左、右前斜位透视下行PLD 267例

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[摘要] 目的：探讨经皮穿刺腰椎间盘切吸术（PLD）治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：采用左、右前斜位透视下行pld术，观察穿刺成功率和疗效。结果：本组267例获得随访，按中华骨科学会脊柱学腰背痛手术评定标准评定，优205例，占76.8%；良53例，占19.8%；差9例，占3.4%。总有效率为96.6%。结论：C臂X线机左、右前斜位透视下行PLD，不仅穿刺简单而且定位准确，有效避免反复穿刺和副损伤，提高疗效。

[关键词] 腰椎间盘；左、右前斜位

[中图分类号]R681.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-162-02

经皮腰椎间盘摘除术（PLD）是治疗腰椎间盘突出症的一种较新方法，是介于保守治疗和开放手术治疗之间的一项以非血管介入技术为手段的中间技术，丰富了椎间盘的治疗手段。具有组织创伤小、不干扰椎管、不影响脊柱稳定性、恢复快、安全性高等优点。但是由于穿刺点定位个体化，导致重复进针；髓核组织切吸量过少，减压不足；以及其他不必要的副损伤影响疗效，甚至导致手术失败。本文总结了获得随访的267例经左、右前斜位透视下行PLD技术治疗的腰椎间盘突出症患者的资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组267例，男137例，女130例，年龄29～54岁，病程3个月～7年，所有病例均经CT扫描确诊，其中，L3～4 7例，L4～5 154例，L5～S1 75例，L4～5并L5～S1 31例，均为临床症状典型，经保守治疗无效者。

1.2 操作方法

患者俯卧于X线检查床上，腰部垫以“马鞍形”软枕，使腰部弯曲15°～25°，腰椎后缘间隙增宽，避免腹压增高。除外脊柱侧弯明显影响穿刺，一般取健侧穿刺。在C臂X线机（影像增强器在患者上方）向症状较重一侧的对侧旋转。C臂X线机旋转直至该椎间盘邻近的下位椎体的上关节突（狗耳征）位于椎体的前后缘中点为止。椎体的上终板应呈线状显示。在进行L5～S1椎间盘的穿刺时，为了最清楚地显示，处于患者上方的影像增强器应向患者足侧倾斜。C臂X线机的旋转与上位腰椎间盘的穿刺相同。穿刺针进入椎间盘的通道应为显示屏上显示的由腰5椎体的下终板、骶1上关节突和髂骨翼顶部所构成的三角区。如果不能实现上关节突置于椎体中点的位置，则应该选择能够最佳显示倒三角形的位置。记录C臂X线机向患侧和向足侧旋转的角度，一般情况下向患侧旋转40°～60°，向足侧倾斜约10°。消毒、铺单、局部浸润麻醉。将一带芯无针座穿刺针通过皮肤、下腰部肌群对准椎间隙向椎间盘穿刺，在间断的透视监测下，穿刺针与X线平行穿刺，以确保穿刺针呈点状显像于上关节突的前外侧和相邻椎体上下终板之间。抵达纤维环后外侧，有较硬的沙砾感，透视的正位像位于椎弓根内缘连线的外侧，在侧位像上不超过或接近椎体后缘连线证实针尖位置。满意后，将套管由细到粗及工作套管依次插入，用环锯将近侧纤维环锯开，再用直髓核钳子及转向髓核钳子反复夹取或夹碎髓核，最后用自控髓核切吸仪切割抽吸、冲洗约20 min。当无髓核组织吸出时，拔除切割仪及工作套管，包扎戳孔，术毕。术后卧术2～3 d，静点抗生素 2～3 d，1周后恢复工作。

2 治疗结果

所有病例全部穿刺成功，成功率为100%。本组获得随访时间最短6个月，最长2年2个月，平均11.3个月。按中华骨科学会脊柱学腰背痛手术评定标准评定，优205例，占76.8%；良53例，占19.8%；差9例，占3.4%。总有效率为96.6%。

3 讨论

3.1经皮穿刺切吸治疗腰椎间盘突出症的治疗机制

经皮穿刺切吸治疗腰椎间盘突出症的治疗机制主要是：（1）减压。通过在椎间盘后外方钻小孔切吸出部分髓核组织，使椎间盘内压力明显降低。从而使突出部分的压力减低并相对还纳，缓解了突出物对神经根的压力与刺激；（2）改变髓核的突出方向。该切吸术由于在椎间盘的侧后方开小孔取出了髓核，人为地改变了突出髓核的方向，因该孔其开孔长期存在[1]，避免了向后方再突出的可能性；（3）阻止椎间盘突出症的发展过程。腰椎间盘突出症是纤维环由内向外逐渐积累性损伤、断裂，变性的髓核逐渐沿断裂的纤维环裂隙向外膨隆，重者纤维环破裂，髓核疝出，由于在纤维环尚未破裂之前实行了该手术治疗，亦阻止了椎间盘突出症由髓核膨隆型发展为纤维环破裂、髓核疝出的病理变化。

3.2 影响PLD疗效的诸因素

影响PLD疗效的诸因素：（1）选择适应证至关重要，椎间盘重度退变、钙化，椎管狭窄而造成术后疗效较差。（2）穿刺点定位务必准确，减少术中反复穿刺，避免术中副损伤，术后穿刺通道疼痛。（3）应该注意纤维环外开窗，不可盲目追求髓核组织切吸量，避免其他不必要的副损伤。（4）术后规范的功能锻炼。

3.3 PLD术成功的关键

在PLD穿刺过程中，通过巧妙应用C臂X线机，在间断的透视监测下，穿刺针与X线平行穿刺，以确保穿刺针呈点状显像于上关节突的前外侧和相邻椎体上下终板之间，穿刺针始终指向椎间盘中央。解决了穿刺点定位和穿刺针角度的个体差异，术前务必根据CT计算穿刺点与棘突旁开距离和与腰椎冠状面夹角，避免了计算和测量而产生的误差。有效控制了副损伤的发生，避免了术后由于反复穿刺而导致的穿刺通道疼痛，尽早进行功能锻炼。Hijikata[1]认为，保证纤维环开窗的足够大小，是PLD术成功的关键，由于定位准确，可以反复甚至多点开窗，有效减压；在摘除髓核和切吸过程中不会损伤软骨板而导致出血。

[参考文献]

[1] Hijikata S.Percutaneous nucleotomy.A new concept technique and 12 year's experience [J].Clin Orthop,1989,238：9.

（收稿日期：2008-03-03）