应用神经内分泌拮抗剂治疗1例皮肌炎的意外疗效和思考

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【关键词】 神经内分泌拮抗剂；治疗；皮肌炎

1 病例摘要

刘某某，40岁男性，确诊DM5年，因病情经久不愈、反复发作并逐渐加重曾多次就诊于山西医科大学第二医院风湿科，且于2011年11月收入该院风湿科住院治疗。由于病情较重且复杂，随后转往北京协和医院治疗、病情有所好转后回到当地。在此期间主要以口服甲泼尼龙48mg/d维持治疗。然而，因为病情并未真正得到控制，回家后仅仅半月余、也即2011年12月初又因“发热伴呼吸困难、全身皮疹、水肿、四肢肌肉及关节疼痛”前来我院急诊科就诊并留诊观察、治疗，诊断为“皮肌炎合并间质型肺炎、肺间质纤维化、I型呼吸衰竭、高血压病2级极高危、2型糖尿病、糖尿病肾病”。又由于风湿科病房床位紧张等诸多原因，该患者即滞留急诊科，笔者为其主管医生。

针对如此多器官功能受损的重症患者，笔者在给与吸氧、卧床、抗感染、祛痰、利尿、肾上腺皮质激素以及支持、对症治疗外，同时以非洛地平、倍他乐克和培哚普利联合治疗积极控制血压、改善肾功能、减少蛋白尿，以格列吡嗪、二甲双胍和阿卡波糖联合治疗糖尿病。由于患者心率较快，在治疗高血压的同时，倍他乐克不断增量至150mg/d、分两次口服，培哚普利增量至8mg/d，心率、血压均得到有效控制，尿蛋白显著减少。2周后上述症状基本消失，病情好转出院。出院后依然坚持口服药物治疗，其中主要以甲泼尼龙48mg/d、倍他乐克150mg/d、培哚普利8mg/d以及格列吡嗪、二甲双胍和阿卡波糖等治疗，每半月定期复查。随着治疗的进展，病情不断改善，同时血糖、血压和心率等控制极其良好，尿检蛋白消失。3个月后，奇迹般的事情发生了，经复查X片显示该患者双肺之存在多年的原本广泛的间质纤维化病灶基本消失！！！由于治疗效果显著，患者状态良好，一般活动后无明显不适，随即递减甲泼尼龙之剂量，仍坚持定期随访。直到目前半年多过去了，皮质激素之甲泼尼龙剂量已减量为8mg/qod（隔日1次）；又由于心率、血压等平稳，倍他乐克调量为50mg、2次/d维持，培哚普利调量为4mg/d维持；血糖控制良好，口服降糖药维持不变。面前该患者已恢复工作，除口服一定的药物外，其他无异于正常人，各项实验室检验结果均无明显异常。

2 分析与讨论

皮肌炎（DM）是在多发性肌炎（PM）临床表现基础上，因血管壁炎症和坏死而导致多系统损害的自身免疫性疾病，属于一种血管炎病。后者（PM）以近端肢体肌无力为主要临床表现，有些患者伴有自发性肌痛与肌肉压痛；常伴有关节痛、晨僵、畏食、体重减轻和发热等全身症状；可出现肺脏受累如间质性肺炎、肺纤维化、吸入性肺炎等；约30%可见心脏改变。前者（DM）则在PM基础上，出现典型的皮疹，如以上眼睑为中心的眶周水肿性紫红色斑，同时可累及四肢、关节及颈项等处皮肤及皮下组织。

皮肌炎（DM）等一系列风湿免疫性疾病绝大多数都离不开肾上腺皮质类固醇激素和免疫抑制剂之长期治疗。前者的应用将导致免疫力下降、向心性肥胖、骨质疏松甚或股骨头坏死、痤疮、血压升高及糖、脂代谢紊乱等问题出现；后者的使用则易引起骨髓抑制之全血细胞减少、再生障碍性贫血、感染和肝、肾功能损害等不良反应。

从该例病人的治疗过程及转归中，笔者似乎发现了一些问题之所在：①DM等风湿免疫性疾病是一组累及多系统、多脏器并导致其器质和功能受损的非感染性炎症反应性疾病，随着疾病的发生、发展，像其他许多较严重的疾患（如心血管疾病）一样，神经内分泌系统也即内源感神经和RAS系统被激活，从而进一步加重各器官器质和功能的损伤，形成恶性循环。②而应用肾上腺皮质激素等治疗风湿免疫性疾病虽然能一度或较长期缓解病情、延缓疾病的发展，但也不可避免的会引起血脂异常、心率增快、血糖和/或血压升高等等问题，甚至引发激素相关性高血压、心肌病、糖尿病以及其他严重并发症。③笔者一开始只是从治疗高血压、高血糖、蛋白尿及遏制心率频速等严重并发症出发，在该例病人治疗中充分使用了β受体阻滞剂（BB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和口服降糖药等，不但使血压、血糖和心率得到极好的控制、尿蛋白消失，而且奇特地使肺间质纤维化这一顽疾发生逆转并得到治愈，同时成功地递减了肾上腺皮质激素的使用剂量、直到微量，甚或可能完全停药。令人振奋的是病情并未因此反弹，而是日益康复！④由此笔者获得一种启示，那就是β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂等神经内分泌拮抗剂不但在心血管疾病领域有着很好的疗效，而且同样可能在风湿免疫性疾病等领域有着不同凡响的作用和价值！