Delphi法在生活饮用水卫生监管模式构建中的应用
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生活饮用水的卫生状况是反映一个城市文明程度和卫生水平的重要指标，近年来，随着社会经济的发展和公众需求的不断提高，各种不同类型的生活饮用水供应方式不断涌现。在这种情况下，卫生管理也应进行以自身管理为主，政府监管为辅的模式转变。在新的管理模式下，生活饮用水卫生监管模式的构建变得十分重要。
delphi法是一种有效的直观预测技术。它是在广泛征询专家意见的基础上，经过有组织的反复信息交流，使意见逐步趋于一致。[1] 生活饮用水监管模式的相关指标众多，采用Delphi法更有利于对指标进行筛选。
1 对象与方法
1.1 对象
1.1.1 确定专家咨询人员
专家的选择条件是：从事生活饮用水、传染病防治、住房和城乡建设等领域工作10年以上，具有丰富工作经验和扎实理论功底的专家作为征询专家。
1.1.2 设计、拟订第1轮专家咨询表
通过查阅文献、广泛征求有关单位和专家的意见等方法，参照现行的《生活饮用水卫生监督管理办法》和《上海市生活饮用水卫生监督管理办法》初步筛选出一级指标4项，二级指标9项，三级指标36项，拟订第1轮专家咨询表。表中介绍了Delphi方法、研究目的以及相关的背景资料，供专家参考。
1.1.3 分析第1轮专家咨询结果，进行第2轮专家咨询
对回收第l轮专家咨询表进行统计处理和分析，将各指标重要性排序结果反馈给专家参考。根据第1轮结果和专家提出的意见，制订第2轮专家咨询表，要求专家对指标重新进行评价，进行第2轮专家咨询。
1.1.4 分析第2轮专家咨询结果，筛选生活饮用水卫生监管模式的评价指标。
1.2 方法
1.2.1 专家积极系数。专家的积极系数即专家咨询表的回收率，其大小可说明专家对该项目研究的关注程度。[2]
1.2.2 专家权威程度（Cr）
其中，Ca表示专家对指标作出判断的依据；
Cs表示专家对指标的熟悉程度；
Cr越大，专家权威程度越高。
1.2.3 变异系数
其中，σj表示j指标的标准差；
Mj表示j指标的算数均数；
Vj越小，专家的协调程度越高。
1.2.4 Friedman统计量
其中，k表示样本个数；
b表示样本观察值的数目；
Ri表示第i组样品的秩总和。
1.2.5 Kendall协调系数
Kendall协调系数反映专家彼此之间对每项指标给出的评价意见是否存在较大分歧。W越大，意味着专家协调程度越高。
1.2.6 Z统计量
两配对样本的Wilcoxon符号平均秩检验按照下面的公式计算Z统计量
2 结果
2.1专家的组成
本研究共选取35名专家参加本次征询，其中从事卫生管理的10名，从事一线卫生监督工作的21名，11名专家具有副高以上职称，见表1。
2.2专家积极系数
第1轮征询专家积极系数为100%，第2轮征询专家积极系数为94.28%。
2.3＜胰ㄍ程度
专家权威程度（Cr）的区间范围为[0.57，1]，均值为0.80，显示专家的权威程度较高，指标的可靠性较高。
2.4专家意见协调系数
本次研究第1轮征询设一级指标4项，二级指标9项，三级指标36项，综合第1轮征询的结果，第2轮征询对三级指标中的一项进行了修改，一级指标、二级指标均保持不变。各轮征询结果的专家协调系数（W）见表2。
从表中可以看出，经过两轮征询，各级指标专家的协调系数均有了提高，且P值均小于0.05，可以认为专家的判断达成了一致。
2.5 一级指标的筛选
对第2轮征询4项一级指标进行Friedman检验后得到的各指标平均秩分别为卫生计生部门监督3.74、第三方监管2.47、双向联络员管理2.05、卫生监督协管员管理1.74，对这4项一级指标进行两两配对Wilcoxon符号平均秩检验，结果见表3。
通过表3可以看出，卫生计生部门监督的得分要显著高于其他3项指标。
2.6 三级指标的筛选
本次研究共设置了36项三级指标，对这些指标进行聚类分析中的Q型聚类，结合此次研究的具体情况，聚类的类数设定为3类，同时计算各指标的变异系数，结果见表4。
一般认为变异系数≥0.25，则专家对该指标的分歧较大，协调程度低[3]。通过聚类分析，36项3级指标中有24项指标被归为第1类，第1类指标中变异系数
3 讨论
Delphi法提供了多方案选择的可能性，在国内外许多领域都有广泛的应用[4]。本研究应用Delphi法筛选生活饮用水监管体系的指标，取得了较好的结果。本研究应用Delphi法构建一套生活饮用水卫生监管模式，根据有关文献报道，专家人数以15―50人左右为宜[1]，因此选择了35名来自卫生管理、卫生监督、住建、教学科研单位等领域的专家，使专家构成更具有权威性和代表性。从专家的权威系数来看，Cr均值为0.80，显示本次研究的权威性和可信度较高。专家的积极系数大小说明专家对该项研究的关心程度。在荷兰进行的临床随机试验质量评价指标研究中，Delphi专家咨询两轮积极系数分别为78.8%和63.6%[5]。在欧洲职业医学培训需求的Delphi研究中，两轮咨询表的积极系数则分别为74%和80%[6]。本研究中Delphi法两轮专家的积极系数分别为100%和94.28%，专家的积极系数较高，表明专家对本次调查的内容是很关心的。通过两轮征询后专家的意见已趋于一致。第1轮专家咨询的结果不是十分理想，专家的意见分歧较大，协调性较差，需继续进行征询。第2轮专家咨询的各级协调系数均有了显著提高。显著性检验结果表明专家意见协调性好，第2轮结果可取，据此筛选出了构建生活饮用水卫生监管模式核心指标。
本次研究初步设定了4项一级指标，9项二级指标，36项三级指标，把指标分为3级是为了同时从宏观和微观两个层面对研究对象进行更为全面和深入的分析，以达到更好的研究效果。设定的三级指标，基本涵盖了确保生活饮用水水质卫生安全的各个方面，包括了硬件的要求，人员的要求和日常监督和管理的要求。通过两轮的专家征询，所有专家均未提出新的指标，说明指标的制定较为全面、合理。通过结果统计，4项一级指标中平均秩最大的是卫生计生部门监督（3.74），说明卫生计生部门监督在目前的管理体系中仍为最重要和有效的途径。
传统Delphi法通过各原始指标的秩和、变异系数、满分频率等对指标进行综合排序，然后筛选出核心指标，但筛选出的指标的数量是由研究者自行决定的，可能存在筛选出的指标与剔除的指标在得分上没有本质区别，从而造成筛选出的指标不具有代表性，本次研究在应用传统Delphi法筛选指标方法的同时，结合了聚类分析，结合调查问卷与本次研究的实际情况，将36项三级指标聚类成3类，其中24项指标属于第一类，10项指标属于第二类，2项指标属于第三类，故决定将平均秩最高的24项第一类指标作为入选指标，同时结合各指标的变异系数，一般认为变异系数≥0.25，则专家对该指标的分歧较大，协调程度低[3]，故将变异系数大于0.25的指标予以剔除，Delphi法与聚类分析相结合能够使指标的筛选更为科学、合理、可信，筛选出的指标与剔除的指标之间有更显著的区别，从而使这些指标更具灵敏度和特异度。
整体而言，本次研究运用Delphi法进行生活饮用水卫生监管模式构建指标的筛选是成功的，在专家的积极性、协调性和权威程度都较高标准的满足了研究的要求。但Delphi法也有一些不足的地方，虽然我们选取了多个领域的专家，但每个成员只是他们专业领域内的专家，对于他们专业外的一些咨询内容他们可能会不太熟悉，关心程度也会有所降低，可能会在一定的程度上影响咨询结果的可靠性。其次，Delphi法难以避免主观因素的影响，筛选出来的指标只是专家们的意见，有一定的主观性和局限性。再次，Delphi法要求采用背靠背的方式，可以避免专家的从众心理和减小其社会压力，但不足是专家间缺乏交流，＜乙饧一致性系数低。因此，对于指标体系的效度、信度、可操作性等方面优劣，仍需在在今后的调查中做进一步的研究。
4 参考文献
[1]曾光，李辉.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994：2，50.
[2]邢禾，何广学，刘剑君.Delphi法筛选结核病防治支持调查指标的研究与预实验评价[J].中国健康教育，2006，22（2）：91-95.
[3]郑朝军，周艳琴，杨霞，等.Delphi法在编制《游泳场所量化分级评分表》巾的运用[J].上海卫生监督，2008，3（3）：7-11.
[4]周明浩，李延平，史祖明，等.Delphi法在卫生城市建设综合评价指标筛选中的应用[J].中国公共卫生理.2001，17（4）：260-263.
[5]Verhagen A P，Devet H C W，Debie R A，et a1.The Delphi list：a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by delphi consensus.Journal of Clinical Epidemiology，1998：51（12）：1235～1241
[6]Macdonald E B，Ritchie K A，Murray K J，et a1.Requirements for Occupatlonal medicine training in Europe：a Delphi study，Occupational and Environmental medicine，2000：57（2）：98～105