应用颈外静脉重建颈总动脉1例报道

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摘要：目的 探讨颈总动脉部分切除后应用颈外静脉1期重建的方法及可行性。方法 对1例患者进行了右侧颈总动脉部分切除，应用同侧自体颈外静脉进行Ⅰ期血管重建。本患者为女性31岁，甲状腺髓样癌晚期，欲行甲状腺癌联合根治术，检查发现甲状腺右叶肿瘤灶和颈部转移肿大淋巴结将右侧颈总动脉下部一段绝大部分包绕，长度约4cm，术前行球囊阻塞实验阴性。手术中在肿瘤包裹的颈总动脉段上下各保留约0.5mm安全界后切除右颈总动脉约5cm，用同侧自体颈外静脉连接重建，颈外静脉管径为颈总动脉管径2/3，手术成功，术后愈合良好，Ⅰ期愈合，无并发症。术后3d、1w、1月，2月，6个月，1年后分次复查，重建血管未见堵塞。结果 随访12月，患者未出现脑缺血症状，管壁变厚，考虑静脉壁部分动脉化[1]。结论 应用颈外静脉重建颈总动脉的手术方法较应用大隐静脉修复，具有简便，时间短，手术切口少，创伤小等特点，重建后未出现因动脉压力高引起重建静脉管壁怒张或破裂等情况。但手术例数少，统计学比较无法进行，需长期积累。总结：颈外静脉代替大隐静脉行颈总动脉置换、重建，优点多，创伤小，是值得研究和探讨的新方向。

关键词：颈外静脉；重建；颈总动脉

在头颈部肿瘤手术中时常遇到，良性或恶性的头颈部肿瘤直接侵犯或转移淋巴结侵犯颈总动脉，使之无法保留的情况，这时便需要进行颈总动脉置换重建手术。现今常见的血管置换物有人造血管及自体静脉，其中自体静脉中包括大隐静脉，股浅静脉等，又以大隐静脉最普遍应用。他们的优缺点是：①大隐静脉：抗感染力强；管径较粗；分支较少；管壁有一定厚度，不易逐渐发生膨胀扩张或形成动脉瘤，其缺点是需腿部另外增加切口。②股浅动脉：抗感染力最强，具有一定强度，口径合适，其缺点是附加一次血管吻合手术，增加手术的复杂性。③人造血管：Gore-Tex、ePTFE等，选材方便，无长度、口径等限制，但抗感染力差，不适用于Ⅱ及Ⅲ类切口[2]。上述三种材料均有缺点，近年来试探自体颈外静脉重建颈总动脉实验研究 成为新方向。应用自体颈外静脉优点主要有：①采用颈部原切口无需增加新切口，创伤小，简便、快捷。②颈外静脉静脉瓣较少，分支少，长度较理想，应用方便。③颈外静脉较大隐静脉平滑肌分布等组织结构更接近颈总动脉[3]。2013年3月我科行自体颈外静脉重建颈总动脉1例，今报道如下，以供参考。

1资料与方法

1.1一般资料 患者，女，31 岁，右颈肿物4 年，收住我科，诊断为：右叶甲状腺肿物，行活检穿刺回报：甲状腺髓样癌。术前CT回报：甲状腺右叶实性占，右颈多发转移淋巴结，部分颈总动脉包绕，受侵。术前行双下肢多普勒彩超检查回报：大隐静脉管径较细，多分支伴畸形，患者双下肢静脉曲张伴溃疡，手术制取大隐静脉不理想。术前行有颈总动脉球囊闭塞试验阴性[4]。

1.2手术方法 主要步骤如下：①行右侧甲状腺癌联合根治术，术中将右侧颈总动脉（直径约为6mm）于周围组织分离完整暴露全程，受侵处带瘤分离（本患者静内静脉及迷走神经未受侵）；②保留、截取足够长度颈外静脉（本患者两条静外静脉，取粗支，分支较少，直径约为4mm）；③动脉止血夹夹于颈总动脉受侵端上下0.5cm处，截断受侵颈总动脉约5cm；④将截取颈外静脉头尾调换（因动、静脉血流方向相反）于颈总动脉行端端吻合，采用6个零无损伤血管缝合线，间断缝合，给予肝素、罂粟碱（C20H21NO4・HCl） 冲洗，温盐水外敷。手术成功，血流通畅。

2结果

该患者手术顺利，恢复良好，术后给予扩容，抗凝，抗感染治疗，患者未出现肢体麻木、运动障碍等脑缺血症状，术后1 w出院，术后随访12月多普勒彩超回报；血流通畅，管壁略增厚，肢体运动良好，肌力正常。

3讨论

虽然自体静脉移植物作为血管代替品已有近百年的历史但其通畅率并不十分理想[5]。大隐静脉作为首选替代物，应用时间较长，经验较丰富。但对于头颈部手术，切口增加，操作复杂，应用颈外静脉如获成功，将为头颈部血管重建移植开辟新的道路。本例患者颈外静脉移植成功总结经验如下几点：①术后并未发现移植血管壁，有怒张，压力过高等现象，相反血流通畅后，管壁均匀搏动，且幅度正常，未见搏动时血管壁明显受压变薄。②患者移植静脉直径较动脉直径细1/3仍弹性有余，为今后手术静脉直径选取提供参考。③患者受侵动脉位于颈总动脉下段，分支较少，但本患者回流血液较丰富、压力较大，吻合上端时任需注意。在吻合刚结束时，出现短暂的上下端血液方向相反，血液瞬间聚集于吻合静脉段，此时静脉压力很高，怒张、管壁较薄，但很快便通畅，通畅后便马上恢复正常，本患者持续约1min，术者一定注意此为关键时刻，可同时给予加温、药物等加快纠正血流方向，减少血管痉挛，帮助恢复。④本患者并未在吻合后血管壁上外敷或套用任何止血或其他材料，血流通畅后，吻合口未见任何渗血，说明静脉壁断端和动脉断端接触较理想，并有一定弹性，不会因血流压力波动引起渗血。⑤术后一定要给予扩容，抗凝，抗感染治疗，防止血栓形成，数月后管壁会增厚自行动脉化。

因颈外静脉无论从制取上还是组织学结构上都要比大隐静脉优越，应该作为颈动脉重建的发展方向，由于现今应用颈外静脉重建颈总动脉报道十分有限，望本文为为今后此类手术及研究提供一定参考或帮助。

参考文献：

[1]郑家伟，陈传俊，孟箭，等.颈外静脉可用于颈动脉重建的组织学证据：与大隐静脉之比较[J].上海口腔医学，2002，12，11（4）：332-333.

[2]Davis MG， hagan PO. Pathophysiology of veingraft failure：a review[J].Eur J Vasc surg 1995，9：7-8.

[3]李浩，伍国号.累及颈总动脉的头颈部癌的外科治疗[J].国外医学肿瘤学分册，2002，6，29（3）：194-196.

[4]倪鑫，郁正亚，黄志刚，等.颈动脉切除重建术在头颈部肿瘤中的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15（5）：277-280.

[5]郑家伟，邱蔚六，张志愿.应用自体颈外静脉重建颈总动脉的实验研究[J].中华口腔医学杂，2000，5，35（3）：238.