颅内动脉瘤破裂出血血管内治疗新进展
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【关键词】 颅内动脉瘤；破裂出血；血管内治疗；进展
颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysm, AN）是一种常见的危害人类健康的疾病，AN破裂常表现为蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血中AN占85%［1］，AN破裂出血后脑血管痉挛、再出血与急性脑积水是危及生命的并发症，具有较高的死亡率和致残率［2］，其治疗方法为手术夹闭和血管内栓塞治疗。随着血管内治疗技术的进步，其适应症越来越广，效果也更加肯定。近期一项多中心合作大宗病例前瞻性研究表明，血管内治疗的死亡率和致残率明显小于手术夹闭［3］，这与血管内治疗新技术、新材料的发展密不可分。现在越来越多的医师和患者选择这种微创的、疗效可靠的治疗方法。
1 颅内动脉瘤血管内栓塞治疗的适应症及治疗时机
1.1 随着血管内技术的进步，特别是GDC的问世，使颅内动脉瘤的血管内治疗有了突破性进展。近年来球囊再塑型技术、支架结合微弹簧圈技术、双微导管技术的应用使其治疗适应症更加拓宽。目前认为适应症主要有：①颅内巨大动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、岩段、基底动脉或椎动脉动脉瘤；②梭形、宽颈或无瘤颈动脉瘤；③手术夹闭失败者或夹闭后复发者；④全身情况不允许（如HuntHess分级IVV级）或患者拒绝开颅者；⑤多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。当然，直接开颅可处理的囊状动脉瘤更是血管内栓塞治疗的最佳适应症。而且血管内治疗因其创伤极小、疗效好，能解决开颅手术无法解决的问题，逐渐成为治疗颅内动脉瘤的首要手段。
1.2 颅内动脉瘤破裂后可能在短期内再破裂出血导致患者死亡或残废，也可加重症状性脑血管痉挛，因此，自发性蛛网膜下腔出血（SAH）一经证实为动脉瘤破裂出血应予以积极的外科治疗，对于破裂动脉瘤血管内治疗时机目前多主张在早期，超早期进行，所谓"超早期"是指在动脉瘤破裂导致SAH后24h内进行［4］。在第一次出血后的24～48h内，约10%的动脉瘤可能再破裂出血，同时在出血后24h内红细胞尚未溶解，氧合血红蛋白释放很少，不至引起血管痉挛，如果等到3d后血凝块溶解及血红蛋白释出，出现脑血管痉挛，无疑会大大增加微导管在血管内推进的难度，增加动脉瘤栓塞的困难和危险。Laidlaw［4］研究表明，在SAH24h内对破裂动脉瘤行早期GDC栓塞治疗的术后并发症并无明显增加，不会增加术中动脉瘤再破裂的机会，而且术中动脉瘤破裂穿孔率比3d后栓塞治疗低。尽早对破裂动脉瘤实施血管内GDC栓塞术，不仅可防止破裂动脉瘤再出血，而且能缓解已出现的脑动脉痉挛，防止血管痉挛所致迟发性脑缺血。超早期血管内治疗具有微创性，术后并发症及死亡率低，有利于术后患者的护理管理和早期康复的优势，不受动脉瘤大小、位置、患者年龄、术前状况等开颅手术及制约因素的影响。对超早期不能完全栓塞或瘤颈残留的患者，虽然没有达到完全治愈，但却能避免动脉瘤再破裂出血甚至死亡的可能，为患者安全度过SAH急性阶段后再栓塞或手术夹闭争取了宝贵时间。对于HuntHessIVV级病例超早期介入治疗为其生存及进一步治疗提供了可能［5］，在这方面成功救治的病例多有报道。对破裂动脉瘤及时确诊，超早期行血管内栓塞治疗这一观点已成功神经外科同行的共识。
2 颅内动脉瘤的诊断新技术
颅内动脉瘤临床诊断治疗的时机不同，对该病的治疗、预后和康复有很大的差别。临床对于脑动脉瘤的早期诊断准确性要求很高，基于计算机技术的发展，脑动脉瘤的诊断方法由原来单一的DSA方法发展为三维数字减影血管造影（3DDSA）、MR仿真内窥镜（MRVE）技术、3DCTA技术、超声技术等。
2.1 三维数字减影血管造影（3DDSA）技术 3DDSA是建立在球管旋转技术、二维数字减影血管造影技术和计算机图像处理三者结合的基础上的。1998年Heautot等［6］首次报道球管2次旋转后DSA的3D成像，即3DDSA。目前3DDSA在正确诊断颅内动脉瘤方面有其无法代替的优越性，它可显示动脉瘤颈与载瘤动脉的关系，对2DDSA无法显示的小动脉瘤做出明确诊断，特别是可显示巨大动脉瘤瘤腔内或瘤壁上有无"危险"动脉穿支。在动脉瘤的治疗方面，3DDSA图像为术者提供了良好的工作角度和解剖显示，使术者能做出正确的判断从而增加手术自信心。3DDSA图像非常精确地显示动脉瘤的直径，从而使术者准确选择微弹簧圈的直径，一次放置到位，减少了曝光时间和造影剂的用量。3DDSA图像能正确显示瘤颈，分辨出窄颈动脉瘤、宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤，可分别用栓塞技术、再塑形技术和支架技术。
2.2 MR仿真内窥镜（MRVE）技术 MRVE是一种新的无需插管、完全无创的获得血管类似纤维内窥镜效果图像的仿真内窥镜技术，采用MRI薄层无间隔交叉扫描获得3D容积影像数据，经计算机专用内窥镜成像软件包重建后形成管腔内表面数字影像。由有经验的医师观察、分析所得动脉瘤内窥镜成像表现形式并写出报告，作为动脉瘤内窥镜表现的最终描述，这样报告的准确性很高。相对于DSA，MRI增强MRA即可较真实反映动脉瘤的情况，又无插管带来的损伤，易为人们接受。同时，MR采用多平面断层血管重建技术，能更好的显示动脉瘤颈部、瘤体大小和载瘤血管与周围血管的关系［7］。并可进行动态观察，对动脉瘤患者行MRI内窥镜成像以观察瘤腔内形态，对判断动脉瘤颈后面有重要价值。
2.3 三维CT血管造影（3DCTA）技术 CT血管造影（CTA）是螺旋CT的一种高级应用，是一种新的微创脑血管成像检查。经静脉注射对比剂增强后，连续快速容积扫描，而后用计算机三维影像重建技术显示血管结构，这就是3DCTA技术，3DCTA的优点是在显示血管的同时可显示脑组织，可了解血管与脑组织的关系，并可识别钙化灶。尤其适合显示重叠的血管、血管与邻近结构的三维关系。3DCTA在诊断动脉瘤方面有其优势，方便、快捷，不受病情的影响，可作为一种筛查方法。Zouaoui等［8］提出应用3DCTA在小动脉瘤的诊断方面甚至优于MRA与DSA，可显示3mm以下的动脉瘤，Lenhart等［9］报道3DCTA能很好的显示动脉瘤形态、瘤颈及瘤底、动脉瘤内的附壁血栓只有3DCTA才能显示。3DCTA对脑动脉瘤的敏感性、特异性分别为97.3%及100%。3DCTA对无症状的未破裂动脉瘤及破裂出血后的动脉瘤均是较好的检查方法。
2.4 经颅彩色多普勒超声（TCCS）诊断技术 TCD在监测，诊断脑血管痉挛并指导治疗方面有重要价值，通过TCD监测可以及早发现无症状脑血管痉挛，现在多主张蛛网膜下腔出血确诊后立即行TCD检查。随着彩色编码技术的出现，彩色多普勒技术应运而生，将其与切面超声成像及频谱多普勒相结合，即形成了经颅彩色多普勒超声（TCCS）。TCCS的应用弥补上TCD的不足，可直观、实时、动态显示脑底动脉的形态、走行及动脉瘤等病灶，极大地丰富了颅脑超声诊断的信息量，一定程度上满足了检查、诊断的需要。新开发使用的超声造影剂微泡直径小于红细胞，经静脉注射后可达到颅内血管，从而增强多普勒信号，对Willis'环及颅内小血管、低流速血管的显示达到了质的飞跃。Griewing等［10］应用超声造影剂后，可使颅内动脉瘤的检出率提高到89%，且所测量的动脉瘤大小与DSA基本一致；同时对脑动脉瘤破裂后脑血管痉挛的检测准确性达到100%。对TCCS图像进行三维重建，即成为三维彩色多普勒超声（3DTCCS），它可真实反映血管的解剖学变化，从而提高了结果的客观性，减少了误差。
3 颅内动脉瘤破裂出血后血管内治疗新技术，新材料
3.1 微弹簧圈栓塞治疗 弹簧圈栓塞治疗AN，经历了游离微弹簧圈技术，机械可脱微弹簧圈技术和电解可脱微弹簧技术等几个阶段，1991年Guglielmi设计电解可脱微弹簧圈（GDC）使动脉瘤血管内治疗有了突破性的进展。其闭塞动脉瘤的主要原理有两方面：一是弹簧圈闭塞动脉瘤腔；二是电解脱卸弹簧圈时诱发血栓。由于GDC的柔软性好，可控性强，手术操作方便、安全，成功率高，目前已被广大神经外科医师接受。Debrun等［11］用GDC栓塞治疗144例动脉瘤患者和55例蛛网膜下腔出血（SAH）患者,结果优良为74%，89例非急性期患者，优良结果为90%，手术致死残率为2.2%,无手术死亡。Cogmard等［12］、Vinuela等［13］报道的结果比外科手术更令人满意。GDC栓塞治疗动脉瘤的完全闭塞率为70～85%。而对于宽颈或梭形动脉瘤，完全填塞比较困难。Moret等提出应用瘤颈重塑形（remodeling）技术治疗宽颈动脉瘤，疗效可靠，近来支架结合GDC治疗宽颈，梭形，夹层动脉瘤均取得了满意的结果［14］。
除了技术改进之外，人们开始研制能提高动脉瘤栓塞致密度，减少并发症的弹簧圈，在普通GDC之后，又出现了超柔软和抗解旋GDC，第4代GDC则在解脱装置方面进行了改进，通过特殊解脱装置使电流局限于解脱区，大大缩短了解脱时间。新一代机械解脱弹簧圈（DCS），材料改为铂金，解脱装置也进行了改进，包括反旋解脱，水压解脱等，其柔韧性和可控性也有提高；另一种电解可脱卸弹簧圈（EDC）可以多点解脱，解决了GDC填塞过程中尾端遗留载瘤动脉的问题，Guglielmi于1998年2月在脑血管外科会议上公布了3DGDC的体外体内实验结果，并得出结论：3DGDC作为填塞宽颈动脉瘤的"第一枚"弹簧圈有重要作用［15］。这种3DGDC看上去是在宽颈动脉瘤内提供了一种固有的稳定的框架，从而能够继续填塞普通GDC。新一代GDCMatrix是共聚物涂层的铂金弹簧圈，共聚物是聚乙二醇-聚乳酸（polyglycolicpolylacticacid, PGLA）其体积占弹簧总体积的70%，在90d内可在体内完全吸收［16］。Matrix同老一代GDC相比有以下特点：①致血栓能力强；②增加了成熟的动脉瘤内的结缔组织的数量；③增加了瘤颈部组织的厚度；④可减小动脉瘤的体积，而对载瘤动脉直径无影响。另一种水解脱微弹簧圈TRUFILL?DCS:该系统由高压注射器，弹簧圈输送管和铂金弹簧圈组成。弹簧圈的解脱依靠高压注射器产生液压，其栓塞体积比（弹簧圈体积与动脉瘤体积之比）高达40%，利用液压解脱弹簧圈安全、可靠、迅速（平均解脱时间为8s），解脱时微导管头偏移微小，实现弹簧圈的精确定位。还有一种可膨胀性水凝胶-铂金弹簧圈（hydrocoil embolic system，HES）：HES是铂金弹簧圈外被覆生物水凝胶。水凝胶在生物生理环境中可以膨胀以完全填塞动脉瘤，而无需继发血栓填塞动脉瘤,其解脱方式为液压解脱［17］。近年还出现与动脉瘤壁贴附更好的球形弹簧圈，致血栓能力强的带纤毛弹簧圈等。这些栓塞材料各有其独特优点。
3.2 支架结合微弹簧圈技术 Turjman等进行了血管内支架结合GDC治疗颈动脉瘤实验的可行性研究，并认为通过支架网孔填塞GDC更利于动脉瘤的致密栓塞。Nelson等应用血管内支架结合动脉瘤内弹簧圈治疗颈动脉实验性宽颈动脉瘤。1995年Guglielmi等应用血管内支架结合动脉瘤内弹簧圈治疗实验性梭形动脉瘤。这种联合的模式证明可以克服单独应用GDC处理宽颈动脉瘤的缺点，使动脉瘤内弹簧圈的紧密填塞成为可能，同时减低了弹簧圈的迁移和突入载瘤动脉的风险。所有的实验研究得出了满意的结果。Higashida于1997年首先报道了临床上支架植入结合弹簧圈成功治疗1例基底动脉梭形动脉瘤后，这方面的临床工作才逐渐展开。
支架结合微弹簧圈技术 可用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤与夹层动脉瘤。该技术的要点是先骑跨动脉瘤口放置相应的支架，再通过支架网眼将微导管插入到动脉瘤腔内，放置微弹簧圈从而闭塞动脉瘤，并防止微弹簧圈突入载瘤动脉内。网孔支架植入结合GDC填塞治疗动脉瘤越来越被人们重视，其短期疗效也得到了肯定。颅内支架需要具备更好的柔韧性、支撑性及更轻的组织反应性。Smart公司设计的颅内专用自膨胀型支架和Guidant公司生产的颅内专用球囊膨胀性支架会逐渐取代冠脉支架来治疗颅内病变。国内外正在应用一些涂层支架如聚氨基甲酸乙酯（polyurethane）涂层支架，肝素化支架及放射性支架来减少血栓形成或内膜过度增生，防止血管狭窄，并取得了一定的效果［18］。近来一种新型颅内血管支架Neuroform［19］开始应用，Neuroform支架专用于颅内血管的重建，结合弹簧圈栓塞治疗宽颈动脉瘤。其特点是：①微导管输送；②自膨胀式释放；③开放式网格设计，支架柔顺性好，减少了分支血管的堵塞，可用于弯曲血管，同时允许通过支架网孔进行动脉瘤的弹簧圈栓塞；④支架释放后缩短率低，为1.8～5.4%。
3.3 液体栓塞技术的应用 非粘附性液体栓塞材料ONXY的应用：ONXY是由次乙烯醇异分子聚合物，二甲基亚砜和钽粉组成。ONYX具有非粘附性，这种非粘附性特性有可能避免微导管与血管的粘连，使病灶栓塞结束后撤出微导管更容易、安全。不像NBCA等粘附性栓塞剂在操作中非常担心导管与血管的粘连，另外ONYX对病灶渗透力强，注入病灶后变成海绵状膨胀并闭塞病灶。二甲基亚砜（DMSO）是ONYX的有机溶剂成分，实验研究证实DMSO虽有潜在血管毒性，在实际应用中严格掌握注射剂量及时间，可避免其血管毒性的发生，说明ONYX可安全应用于临床血管病的治疗。Murayama等率先用ONYX与多种栓塞材料相结合进行血管内治疗各种类型动脉瘤，Moret等［20］用16～20%ONYX与血管内金属支架或球囊相结合治疗21例动脉瘤。Mawad等［20］用ONYX与球囊结合治疗30例脑动脉瘤，完全栓塞的动脉瘤随访3mo未发现再通。Ciceri等用血管内金属支架与ONYX联合应用临床治疗15例复杂脑动脉瘤，绝大数治疗后完全闭塞而载瘤动脉保持畅通。ONXY为液体栓塞材料，与动脉瘤腔的匹配性较GDC等固体栓塞材料好。ONXY潜在的不利因素主要是有机溶剂DMSO的潜在血管毒性。
3.4 球囊再塑形技术 Moret等首创"球囊再塑型"技术治疗宽颈动脉瘤。此操作可经动脉入路也可经双侧股动脉入路，经输送管送入不可脱的球囊充盈后阻塞动脉瘤颈开口部，暂时阻断载瘤动脉血流和缩小瘤颈；经另一予置于动脉瘤内的微导管将弹簧圈送入动脉瘤腔，中间可将球囊排空，等待1～2min确认弹簧圈稳定，然后解脱GDC。如此重复上述过程，直到动脉瘤被致密填塞。再塑型技术的优点是：①充盈的球囊可以暂时固定微导管；②有效防止了弹簧圈经瘤颈突入载瘤动脉；③反复充盈球囊可使弹簧圈的填塞更紧密，提高完全闭塞率。
3.5 双微导管技术 在栓塞宽颈动脉瘤过程中，当出现弹簧圈不稳定或危及载瘤动脉的迹象时，双微管技术可以很有帮助。即在对侧置同样的鞘、导引管、微导管，第1根GDC送入后暂不解脱，经第2根微导管送入第二根传统GDC，与第1根在动脉瘤内稳定地编织在一起后再解脱第1根GDC，然后陆续交替填入GDC直到紧密填塞动脉瘤。由于第2根微导管的插入，不但对技术要求更高，而且可能增加血栓栓塞性并发症的风险，所以系统肝素化和持续导管滴注是必要的。
4 并发症及其防治
动脉瘤术中破裂是栓塞术中发生率最高的并发症，Vinuela报道其发生率占并发症的2.73%，可能与手术时机，操作熟练程度有关，术中证实动脉瘤破裂后操作者应保持镇静，立即用鱼精蛋白中和肝素，启动凝血系统，若微弹簧圈大部分逸出动脉瘤外，不应将弹簧圈拉回瘤内，而应继续填塞，动脉瘤闭塞后出血即可停止，术后立即CT复查。若颅内血肿较大，应开颅清除血肿，若出血仅为少量蛛网膜下腔出血，应尽早作腰穿置管引流，大部分病人预后理想。
脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂SAH常见并发症，发生率高达30%［21］，为减少痉挛的出现，熟练的技术、轻柔的操作，手术时机，减少操作时间，正确的用药均是必要的因素。目前多主张术前、术中、术后应用尼莫同即"尼莫同化"，术中见明显痉挛可推注罂粟碱，术后立即行腰穿置管引流，争取超早期手术等。随着对脑血管痉挛发病机制研究的不断深入，其治疗手段也取得了许多新的进展，血管内球囊扩张术，颈内动脉注射罂粟碱，内皮素（ET）受体拮抗剂，转化酶抑制剂灌注，NO携带体以及基因治疗方面均取得了一定的进展。
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