新形势下医院实行全成本核算的一孔之见
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摘 要：医院只有实行全成本核算，降低医疗服务成本，才能适应医改新形势、更好地生存和发展，从而使医院走向可持续发展之路的观点。
关键词：全成本核算； 医改；医院发展
2009年4月，我国公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案》。新医改摒弃医院完全市场化的指导思想回归公益性质，提出了基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，承诺政府在基本医疗卫生体制中的责任，不断增加投入，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。为维护公立医院公益性，缓解老百姓看病就医难的问题。实施方案还明确要推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。在我国仍处于社会主义初级阶段的现实条件下经济发展所积累的国家财力很难在刚解决13亿人的吃饭问题后，承担全国数以万计的公立医院的巨大财政支出。在当前形势下，公立医院要适应医改新形势、更好地生存和发展，必须依赖于出色的经营管理，在完成医疗任务和保证医疗质量的前提下，医疗成本愈低，医院竞争力愈强。新医改方案中也明确指出，要严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制。医院只有实行全成本核算，才能达到优质、高效、低耗的目标，才能走向可持续发展之路。
一、医院全成本核算的概念及作用
医院成本核算是将企业会计理论运用于医院管理的一种方法，医院按照不同的成本核算对象，遵循一定的成本核算标准，对医院一定时期内实际发生的各项费用加以记录、计算、分析和评价，按不同项目、不同阶段、不同范围计算出总成本和单位成本，同时考核成本计划完成情况，并根据消耗分配费用的一种经营管理活动。医院全成本核算就是将医院运行过程中发生的所有成本按照企业成本核算模式进行全面核算[1]。基本包括了医院房屋、设备等固定资产折旧，还有医院运行过程中各种人、财、物消耗等所有内容。医院成本核算，其目的是通过对医院和医疗服务成本的核算与管理，降低医院运行成本，降低病人费用，提高医院效率和效益，增强医院在市场经济下的竞争力。具体来说主要有以下几个方面作用：1、优化卫生资源（人、财、物）配置，提高卫生资源利用效率；2、降低成本开支，积累医院发展资金；3、为国家理顺医院价格关系，合理补偿卫生消耗提供依据；4、完善分配机制；5、降低服务成本，减轻患者负担；6、搞好成本决策分析，推动医院整体良性运转。
二、建立健全成本核算组织体系
成本核算涉及医院的各个部门，并与员工的切身利益相关，因此，医院要从上到下建立一个有序的成本核算组织体系，明确各自的任务，全员参与，分工协作，保证核算工作的顺利实施。具体包括成立经济核算办公室，配备专职核算人员及负责人，并由院领导专职分管，以保证成本核算的权威性。
另外建议专门设立固定资产管理科和卫生材料管理科。固定资产折旧费和医用卫生材料费用是医疗费用的重要组成部分，在医疗成本中占有很重的比例。二者数据的准确决定着核算成本的准确。加强二者的管理，实行“审批、采购、使用、保管四分离”的管理机制，对于杜绝浪费，防止资产流失，对于降低医疗服务成本的作用是不言而喻的。
三、做好成本核算各项基础工作
为了实现成本核算的准确性与可行性，我们必须做好充分的基础工作。
1、全面清产核资，摸清家底
开展医院清产核资，是成本核算的重要内容，也是成本核算管理的基础和起点，是成本核算的数据基础来源。医院资产清查的主要任务是：对医院机关各部、科室等行政管理机关及其下属单位，各临床医技部门、门诊部及其所属单位，及医院所属的其他单位占用的各项资产进行清查，界定产权，确认价值，核实资产占用量，建立健全医院资产核算体系。具体包括核实全院及各单位的用房面积；核实全院及各单位的设备总价值；核实全院及各单位的人数；测算、制定内部结算价格；对医院各库房和各类在用材料清查盘点，解决历史遗留问题；给各单位安装水、电、气表或进行水、电、气用量测定等。
2、建立健全成本核算各类制度及工作流程
建立健全财产物资管理制度；建立健全成本核算的原始记录及收集整理制度； 建立健全内部价格结算制度；建立合理的成本核算原始凭证传递流程。
3、培训专门人员
有好的管理方式没有好的管理人员是不能实现管理目标的。对于医院来说，成本核算管理是一种全新的管理模式，需要培养能够适应成本核算管理现代化需要的专业人员，普及成本核算的基础理论，提高成本管理技能，才能科学有效地运行成本核算管理机制。
四、建立覆盖全院的微机网络系统
医院全方位地大力推进计算机网络化，是医院成本核算及时准确高效的基础。由于医疗服务复杂多样，各专业学科之间既分工精细又有密切联系，成本核算会涉及到收入和成本系统复杂庞大的数据项目，完全依靠手工劳动很难保证核算的效率和准确性。为使医院成本核算做到高效准确的完成数据的收集、分类、处理、分析，引入成本核算软件系统进行全院微机联网是必须的。
五、医院全成本核算的具体步骤
1、划分核算单位 。将全院部门、科室按其工作性质和职责，划分成不同的核算单位。具体可分为两类：一类是核算单位。主要是指有收入和成本发生的临床医技科室，如内科、外科等临床科室及检查、化验、放射、功能等医技科室；另外也包括可以取得“内部收入”的保障科室，如供应室、洗衣房等；另一类是成本单位，如医院行政性部门，后勤科室。这类单位没有收入，只有成本。重点是控制成本。
2、划分收入项目。主要是医疗收入，包括挂号收入、诊察收入、检查收入、化验收入、治疗收入、手术收入、麻醉收入、护理收入、床位收入、输血收入、医用材料收入和其他收入等。医疗收入按门诊收入和住院收入分别核算，按既定的比例由微机核算系统自动归集到各专业收益单元科室。药品收入不计入科室收入。新医改要求试点改革的公立医院将取消15%的药品加成，并通过政府合理补偿，增设药事服务费。药事服务费单独作为一项收入来统计。
3、划分成本项目。主要包括以下几项：（1）人员工资。（2）固定资产折旧。包括房屋、医疗专用设备、通用设备、办公用具等的折旧。 （3）医用耗料、卫生材料、办公用品。（4）电讯费。（5）水电暖费、保洁费。（6）维修费用。包括房屋、医用设备的维修。（7）供应室消毒费用及被服、洗涤费费。（8）差旅费。（9）管理费用。
4、成本项目归集的原则。按以下原则归集：一是谁发生谁承担。二是谁受益谁负担。三是公共成本如水、电、暖、公用房屋，则按受益科室人数及床位数进行分摊。四是管理费用的分摊，这是成本核算的难点。管理费用如何合理分摊至收益科室，一直困扰着医院管理者。有的干脆就不分摊，导致医院成本核算成为不完全成本核算，而管理费用数字却日益增多，成为医院的经济负担。可以按收益科室人员的比例进行分摊，同时考虑收益科室的创收能力，创收高者多分摊，创收低者少分摊。
5、汇总收入、成本数据，进行成本核算。各财产、物资管理部门和服务单位及时、准确地汇总核算出各核算单位（即各医疗科室和医技科室）的收入、费用及医院各成本单位各项费用，并报送财务部门。收费处、结账处按月报送各核算单位的收入；设备材料库、药品库、总务科各库房按月报送各核算单位的材料消耗、试剂消耗、办公品消耗、被服消耗、印刷品消耗等；供应科、水工班、电工班、汽车班、锅炉班、仪器修配组按月报送各核算单位的水、电、气消耗及为各单位提供服务的费用汇总表。财务部门归集整理各财产、物资管理部门和服务单位报来的各核算单位发生的收入、费用，作为成本核算的依据。首先，对各部门报来收入、费用进行合并归类，按照费用类别汇总出各核算单位的各项费用。其次，将各核算单位的各项费用按照使用期限或收益期限划分为本期费用和以后各期费用，本期费用计入各单位成本，以后各期费用计入待摊费用，待以后各期摊销。第三，计提各核算单位设备折旧、大修和房屋折旧、大修。第四，财务部门归集当期医院成本科室形成的管理费用并进行分摊。最后，财务部门根据整理好的成本资料，制作凭证，登记账簿，编制报表，计算出各核算单位收入、成本及结余情况。
6、进行成本费用分析，实行成本控制。 医院实行成本核算，是为了达到成本控制这一目的而采取的一种手段。只有通过对各成本核算单位的收入、成本进行分析，结合相关医疗质量指标（如病床周转率、平均住院日、手术例数、门诊人次等财务、统计指标）才能发现各成本核算单位在运行过程中的薄弱环节，找出原因，采取改进措施，加强管理。从而达到降低成本、提高效率，实现医院持续健康的发展。