氯氨酮相关性膀胱炎的研究进展

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摘要：氯氨酮相关性膀胱炎发现时间较晚，但基础研究较丰富，临床特点基本明确，尚无特异性检查诊断方法，诊断更依赖于医生自身经验、技术水平，诊断应与性病、间质性膀胱相鉴别。氯氨酮相关性膀胱炎发病可能与膀胱粘膜受损、微循环障碍、免疫受体激活有关，该病的治疗方法主要包括戒氯胺酮、药物治疗、行为干预、膀胱内治疗、手术治疗，治疗应坚持个体化原则，联合多种方法、协调增效，加强随访。

关键词：氯胺酮；膀胱炎；研究进展；影像学标准

氯胺酮（Ketamine，K）属苯环己哌啶衍生物，俗称，主要用于儿童外科手术、动脉实验麻醉诱导，近年来开始应用于镇痛与顽固性癌痛姑息治疗。氯胺酮因致幻作用，还常被作为替代品，滥用氯胺酮患者较多。氯胺酮半衰期约为2～3h，可经肝转化为甲氯胺酮，后逐步代谢为无活性化合物，经肾代谢以尿液排出体外。氯胺酮滥用可致泌尿系统损害，氯胺酮相关性膀胱炎是最常见的并发症类型之一，本次研究就该病研究现状进行概述。

1 氯胺酮相关性膀胱炎临床特点与检查诊断

流行病学调查显示，氯胺酮相关性膀胱炎具有以下特征：①多见于青年男性，20～30岁青年人发病率相对较高，多与长期滥用氯胺酮有关，持续时间在1～3年，日用量在3～4g者居多；②患者以严重尿频、尿急、尿糖等下尿路症状为主要表现，或伴有血尿、夜尿增多、尿失禁；③镜检可见膀胱三角区附近粘膜病理变化，以毛细血管扩张所致充血、红肿为主，膀胱内可见絮状白色坏死物质，部分可见膀胱粘膜片状坏死；④尿动力学检测膀胱高度敏感，逼尿肌活动剧烈，最大尿流率下降；⑤影像学检查，可见输尿管不同程度扩张、增厚、硬化，膀胱挛缩，膀胱壁不同程度、片状增厚；⑥病理检查，细胞学检查可见坏死粘膜上皮细胞，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等细胞浸润，肉芽组织生长；⑦血常规基本正常，少部分患者尿常规显示白细胞阳性，未合并尿路感染；⑧无明显的肝肾功能异常，少数病情较重者可能出现肾功能不全。

肖远松等分析收治的85例氯胺酮相关性膀胱炎，进行临床特点分析显示患者以下尿路刺激症状为主要临床表现，膀胱粘膜出现溃疡性改变，认为诊断依赖于病史与临床检查，无特异性诊断方法[1]。考虑到多数氯胺酮相关性膀胱炎患者为自身隐私考虑，在发病早期就诊者少，关于该病早期临床特点研究较少，多数患者就诊时病程已近5～6年，今后研究应集中在早期筛查、确诊，有助于明确发病机制。

罗玉琴等分析14例氯胺酮相关性膀胱炎尿动力检查结果，显示患者储尿期膀胱感觉过敏、小容量膀胱、不稳定或伴低顺应性膀胱，且排尿去逼尿肌收缩能力下降，其认为对此类患者开展尿动力学检查，应强调速度，减轻患者不适以保障图像质量，必要时可给予麻醉，置管插管时可适当略深入1～2cm，检查后可饮水2000ml起到自然冲洗膀胱作用[2]。

2 氯胺酮相关性膀胱炎发病机制

2.1损害膀胱粘膜 氯胺酮分解物及原化合物均经肾脏代谢经尿液排出体外，其代谢产物往往具有氯胺酮相同、相似的活性，其中约有90%产物是水溶性可经尿液排出，但若滥用，可致尿液中代谢物浓度升高，尿液对膀胱上皮细胞、间质细胞刺激程度加大，造成直接损害，破坏膀胱内细胞屏障，致使氯胺酮及其代谢产物对膀胱肌细胞造成损害，逼近膀胱深部组织，当氯胺酮及其代谢产物渗透入肌层后，刺激神经纤维，引起慢性炎症反应，最终引发粘膜水肿、纤维化，严重者可出现逼尿肌损伤、膀胱痉挛，引发一系列尿频、尿急、尿失禁甚至血尿等症状表现[3]。Yeung等构建了氯胺酮相关性膀胱炎动物模型，结果显示模型小鼠肾小球、肾小管周围及周围单核细胞出现广泛炎性浸润，膀胱上皮细胞层数由4～5层变为1～2层，膀胱肌神经纤维分布由密集变为系数，纤维受损严重。

2.2激活免疫反应、引发慢性炎症改变 氯胺酮及其代谢产物还可能激发机体自身膀胱尿路上皮及粘膜下自我免疫反应，引发非特异性间质性炎症，激活补体系统，扩张膀胱血管，致炎细胞浸润，引发内源性活性物质释放，引起慢性炎症改变、细胞毒性，损伤尿路上皮细胞。

2.3微循环障碍 高浓度氯胺酮与氯胺酮代谢产物还可损害膀胱毛细血管，损伤血管病，致血管变性、僵硬、弹性下降，引起广泛性微循环障碍，加速细胞坏死。Chen等研究显示，氯胺酮可影响血管内皮细胞一氧化氮合酶表达、细胞内钙含量，致血管收缩障碍，还可诱导细胞凋亡[4]。镜下检验发现，氯胺酮相关性膀胱炎患者膀胱内新生血管增多，但总体数量下降[5]。

2.4感染 极少数氯胺酮相关性膀胱炎患者可能出现感染，但采用抗生素对症治疗疗效多较差，提示感染可能并非疾病主要病机。

3 治疗

3.1常规治疗 氯胺酮相关性膀胱炎被发现较晚，直径不过7～8年时间。绝大多数学者认为，停用氯胺酮后，多数患者血尿等严重泌尿系统症状可得到不同程度缓解，疗效与患者服用时间、滥用剂量水平有关，病程越长、服用剂量越多了疗效越差，反之疗效越好，目前多数就诊者病程较长、症状较重，是否可通过停药缓解轻度症状尚无明确定论。根据膀胱炎发病机制，采用抗生素、胆碱能受体阻滞剂等药物治疗也可获得一定疗效，一般来说临床上注重早治疗、早干预，同时积极防治并发症。许多学者以戊聚硫钠治疗氯胺酮膀胱炎，也可起到一定疗效。此外，考虑患者滥用氯胺酮患者还可能伴有抑郁、焦虑等精神与心理症状表现，除停止滥用氯胺酮，给予基础药物治疗外，还应做好健康教育、抗抑郁治疗，增强患者依从性，起到协同增效作用。

3.2膀胱内治疗与手术治疗 灌注治疗通过将药物直接作用于膀胱处，提高局部药物浓度，增强药物渗透性，可增进疗效。颜江云等膀胱水扩张联合利多卡因20ml+肝素钠3万U+庆大霉素16万U+碳酸氢钠10ml灌注膀胱治疗氯胺酮相关性膀胱炎，同时联合高质量护理，结果显示痊愈者8例，2例患者3个月后症状反复，经二次手术治疗明显好转[6]。姜少军等膀胱内注射肉毒素E治疗氯胺酮相关性膀胱功能障碍6例，结果显示患者4w后排尿次数、夜间排尿次数下降，尿量上升，OABSS评分下降，尿糖、膀胱区疼痛、血尿症状也明显改善，且无副作用，提示该法短期疗效较显著，但其长期疗效尚有待随访研究[7]。

4 小结

氯氨酮相关性膀胱炎发现时间较晚，尚无明确的诊断、治疗标准，医师应积极积累经验，对于有吸食者就诊，应考虑氯氨酮相关性膀胱炎可能，善用影像学技术，结合临床表现确诊，采用综合化个体治疗，做好后期随访，防治复发。

参考文献：

[1]肖远松，王尉，曾京华，等.氯胺酮相关性膀胱炎临床特点分析[J].中国现代医学杂志，2013，23（7）：61-63.

[2]罗玉琴，魏辉，黄小佳，等.氯胺酮相关性膀胱炎的尿动力检查及分析[J].临床泌尿外科杂志，2013，28（11）：845-846.

[3]张克云.氯胺酮（）相关性膀胱炎的CT表现[J].临床放射学杂志，2011，30（3）：378-379.

[4]黄亮，唐正严，李东杰，等.氯胺酮诱导人膀胱SV-HUC-1细胞凋亡的实验研究[J].中南大学学报，2014，38（7）：703-705.

[5]易小春，吴天鹏.氯胺酮相关性泌尿系统损害研究进展[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（6）：477-478.

[6]颜江云，苏晓萍，林惠玲.膀胱水扩张联合药物治疗氯胺酮相关性膀胱炎的护理[J].中国校医，2014，28（8）：619-620.

[7]姜少军，谢克基，蔡岳斌，等.膀胱内注射肉毒素A治疗氯胺酮相关性膀胱功能障碍[J].第三军医大学学报，2012，34（11）：1120-1121.