腰椎间盘突出切除术386例临床分析
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（黑龙江省绥化市第一医院，黑龙江，绥化，152000 ）
【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0103-01
腰椎间盘突出（Lumber Intcrvertebral Disc Protrusion LIDP）的外科治疗始于20世纪30年代，我国是20世纪40年代末开展此手术，手术有效率80％～90％[1]。但仍有些病人手术后症状无改善，或存在局部疼痛，因症状严重而接受再次手术的病例就高达2％～5％[2]。由于术后局部解剖关系紊乱，瘢痕增生从神纤根和硬膜囊的粘连，再手术的难度和副损伤的机会明显增大，因此，腰椎间盘突出切除术一次成功至关重要。作者回顾了本院2002-06～2008-06间386例腰椎间盘突出切除术，总结提高于术成功率和避免术后并发症的各个环节，分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组386例，男307例，女79例，平均年龄42 a。其中合并中央椎管狭窄132例(34.2％)，合并侧隐窝狭窄67例(17.3％)，多间隙突出14例(3.6％)，二次手术17例(4.4％)，二次手术距第一次手术时间平均10.7 mo。
1.2手术方法“开窗”式髓核摘除术298例，全椎板切除髓核摘除术88例。手术中除摘除突出物外，对同时伴有的狭窄因素均彻底切除(肥厚的椎板、肥厚的黄韧带、内聚或前倾的小关节。
2结果
按陆裕朴评定标准[1]，优良351例(90.93％)，好转31例(8％)，随访6 mo～2 a，平均1.2 a。
3讨论
腰椎间盘手术成功必须注意以下几个方面的问题：①定位要准确：术前认真阅读腰椎正侧位X光片确认后是否有腰椎骶化，骶椎腰化或腰椎体缺如，畸形，同时应注意有无腰5-骶1间隙骨连接。术前采用突出间隙美兰定位的方法有利于提高定位率。术中应对照腰椎平片、CT及MRI，从切口向下摸清骶骨上缘，可用扣克钳夹住第五腰椎棘棘突、骶骨棘突，向前后方向或头足方向分离，以观察椎板间隙和关节突间隙情况，并确定腰5-骶1间隙，然后向上数清腰椎，准确定位。防止由于外窗偏小，显露不充分或局部恰恰存在黄韧带肥厚、椎板肥厚等狭窄因素而误认为椎管狭窄导致的临床症状，而遗漏突出物。②注意是否合并中央椎管狭窄：本组134例(34.2％)合并有椎管狭窄。相当一部分腰椎间盘突出的节段存在着黄韧带肥厚、硬化、椎板肥厚、硬膜外脂肪无菌性炎症变化等因素，这些因素不解除势必会影响疗效。因此，对较严重的中央型间盘突出或中央椎骨狭窄因素者，如存在双下肢症状或CT扫描显示黄韧带肥厚严重，可考虑采用全椎板切除术，在去除致痛因素的基础上尽量保护骨性结构，而不能一味追求“小开窗”，只要保留一侧或双侧小关节不破坏，一般不会影响脊椎的稳定性。③注意远外侧型椎间盘突出：本组7例，当小关节出现内聚或侧隐窝为三叶草形状时，如开窗偏内可能遗漏突出物，因此，在椎板间隙外侧压痛最严重，开窗后向上、下探查均无突出物，应切除上位机体的下关节突和下位椎体的上关节突的内侧份，此时可发现突出物。如术前MRI或CT即已显示为远外侧型突出则可行保留关节面的手术方法，做中线旁切口，在关节面外侧切断横间肌和筋膜，找到神经根和其前方的椎间盘突出物，予以切除[1]。④注意行无侧隐窝狭窄：一般认为当侧隐窝前后径小3 mm时，可产生神经根症状，因此当神经根前方致压物摘除后，要注意神经根后壁、内侧壁有无异常，上关节突有无肥大、前倾；椎弓根内缘有无卡压现象等。临床上曾有由于对此症的病理解刨认识不足，术中将下关节突切除，而压迫神经根的上关节突仍保留，导致病人二次手术。⑤注意有无多间隙突出：为避免遗漏，术前除仔细阅读CT及MR片，对两条神经根以下受损症状、体征者，也要予以重视，术中对这些间隙必须逐一探查，明确突出物与神经根的关系，切出突出物或做神经管的减压处理。⑥严格掌握适应症：腰椎间盘突出切除术的效果很大程度上取决于合适的病例选择。Herron用客观等级表(Objcctive Rating Scale)进行腰椎间盘早术前的病人筛选，认为得分越高，手术效果越好。该表分为四个方面进行，一为神经系统体征，二为根性牵拉症状，三为影像学检查，四为精神因素影响。该表中充分考虑了精神因素的影响，并在表中占有重要位置。对突出物较小，病程组，未经系统非手术治疗者，不轻易手术，术后避免过早离床活动(纤维环愈合的时间为3～4 wk)，避免腰部过度负重，坚持腰背肌锻炼。⑦尽量避免继发神经根粘连：术中操作细致，对神经根不可牵拉过重，不可再出血时切除髓核，以防神经根损伤。关闭创口前要严密止血，彻底冲洗，并认真清除创口内的碎骨屑、变性椎间盘组织碎屑、线头等，或用游离脂肪片、带蒂脂肪移植、硅橡胶膜等作覆盖物，以减轻粘连发生[3]。欲使腰椎间盘突出手术治疗达到满意、持续的疗效，兼顾每个环节的筹划和实施是必要的。
参考文献
1 段国升主编.手术学全集(神经外科卷)[M].北京：人民军医出版社，1994：672
2陆裕朴.腰椎间盘突出症手术治疗[J].中华骨科杂志，1981；1（2）：77
3张丙磊.防止椎板切除术后硬脊膜外瘢痕粘连的实验研究[J].中华骨科杂志，1997；（2）：137
(收稿日期：2008.11.10)