交接记录单在腰椎手术患者中的应用效果

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【摘要】 目的：探讨交接记录单在腰椎手术患者中的应用效果。方法：将2013年1月-2016年1月笔者所在医院应用交接记录单后接受腰椎手术治疗的647例患者纳入试验组，将2009年12月-2012年12月应用交接记录单前接受腰椎手术治疗的622例患者纳入对照组，试验组交接时使用交接记录单，对照组采取口头交接的方式交接，观察两组患者交接不良事件发生情况以及护理满意度。结果：试验组术前评估漏项、术前准备不齐、术中防护不当、术后交接漏项发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P

【关键词】 腰椎手术； 交接； 交接记录单； 效果

中图分类号 R472 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）27-0159-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.27.086

临床实践表明，腰椎手术要求较高，手术台上下操作节奏较快，患者交接过程中也会涉及病房和科室的多个内容，容易发生交接失误影响手术开展[1]。传统的口头交接方式容易导致交接信息传递缺失和交接漏项的发生，影响护理质量[2]。笔者所在医院通过结合多年工作经验涉及了一份简洁、有效的交接记录单，在腰椎手术患者交接过程中应用效果满意，现将其临床优势进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年1月-2016年1月笔者所在医院应用交接记录单后接受腰椎手术治疗的647例患者纳入试验组。将2009年12月-2012年12月应用交接记录单前接受腰椎手术治疗的622例患者纳入对照组。试验组男406例，女241例，年龄18～75岁，平均（50.62±8.14）岁，手术类型：跨节段椎弓根螺钉内固定术262例，腰椎椎间融合术198例，腰椎后路减压融合术187例；对照组男389例，女233例，年龄18～75岁，平均（51.08±8.27）岁，手术类型：跨节段椎弓根螺钉内固定术256例，腰椎椎间融合术211例，腰椎后路减压融合术155例。两组患者性别比例、年龄构成以及腰椎手术类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采取口头交接的方式进行交接。试验组患者应用交接记录单进行交接，具体如下：（1）交接记录单内容设计。交接记录单包括患者详细资料、腰椎手术前交接记录、术前确认和腰椎手术后交接记录4项主要内容，其中患者详细资料包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、病床号、手术名称、手术日期和实践、麻醉方式以及施术医师名称等[3]；腰椎手术前交接记录包括患者准备（核对信息、术野皮肤准备情况、常规化验结果、影像资料、术中是否带药）、患者评估（心理状态、配合能力、术前训练要领掌握情况、生命体征指标）等；术前确认包括再次核对患者信息、正确录入患者信息、手术安全防护措施核验等[4]；腰椎手术后交接记录包括第三次核对患者信息、术后皮肤完整性、影像资料、术中用药、生命体征、皮肤颜色、患肢制动时间、穿刺部位情况、患者去向等[5]。（2）交接记录单的使用。在所有选项前采取打“√”的方式填写交接记录单，特殊备注需手写补充，填写内容需经交接双方护士和患者家属三方确认，腰椎手术前交接记录需由病房护士与腰椎手术护士共同签名，术前确认需由值班医师与腰椎手术护士共同签名，腰椎手术后交接记录需由腰椎手术护士与病房护士共同签名[6]。（3）交接记录单的保存。交接记录单按照病房手术室病房的顺序由交接双方护士逐级传递和保存，不得遗失和损坏，最后交由病房档案处归入病历档案保存，便于出现问题时及时查阅。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者交接不良事件（术前评估漏项、术前准备不齐、术中防护不当、术后交接漏项等）发生情况以及护理满意度。护理满意度采用笔者所在医院自制问卷进行调查，由护士为患者讲解调查问卷内容，患者自主填写问卷，对围术期交接以及护理服务质量进行评分，非常满意：≥90分；满意：≥75分

且

1.4 统计学处理

使用IBM SPSS Statistics 22.0统计学软件进行本研究数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料用率（%）表示，比较用字2检验，P

2 结果

2.1 两组患者交接不良事件发生情况比较

试验组术前评估漏项、术前准备不齐、术中防护不当、术后交接漏项发生率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P

2.2 两组患者护理满意度比较

试验组患者护理总满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

腰椎手术是临床常用的治疗腰椎骨折、腰椎退行性病变以及椎管狭窄等的重要术式。腰椎手术术式复杂，手术要求也较高，常需要科室和病房护士配合交接，工作中任何细节疏忽均可能影响交接效果，直接影响患者手术进行，严重者可引起安全隐患[7]。传统的口头交接方式缺乏规范性，也无法保证交接信息的完整和准确，大大降低了交接质量；同时护理人员缺乏合理的交接分工，责任也不明确，也大大浪费了护理资源，影响了护理效果[8]。

笔者所在医院针对上述情况设计了一份可行的交接记录单，记录单中各项内容分别针对腰椎手术患者围术期各个交接环节，每个环节都有多项详细选项，有理有据，护理人员通过打“√”方式即可轻松完成填写，仅在出现特殊备注时才需手写补充。另外，由于交接记录单内容详细，可作为责任依据进行保存，有效防范了交接不良事件的发生，也避免了发生护理纠纷时无法明确责任人的情况，从而大大提高了患者的满意度[9]。本研究结果显示，试验组术前评估漏项、术前准备不齐、术中防护不当、术后交接漏项发生率均显著低于对照组，试验组患者护理满意度显著高于对照组，也证实了应用交接记录单能够有效提高交接质量和患者的护理满意度。

另外，交接记录单也通过详细的环节分工提高了护理人员的工作效率，优化了护理资源的合理利用，突出了交接工作的重点，从整体上提高了护理服务的质量。尤其对于经验较浅的年轻护士，有效避免了其因业务不熟练造成的围术期准备不充分、患者评估不全面、信息记录不到位、交接信息缺失等情况的发生[10]。同时也方便了护理人员通过及时查阅交接记录单了解患者的准确情况，不必反复查阅病历资料和询问前一环节的交接人员，实用性很强。

总之，应用交接记录单能够有效降低交接不良事件发生风险，提高腰椎手术围术期护理服务质量，应用价值较高。

参考文献

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（收稿日期：2016-05-19）