心身医学谋变

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“目前，中国精神（心理）障碍患病率为17.5%，常见精神（心理）障碍患者人数更是高达1.6亿。”在2013年中国精神专科医院管理论坛中，国家卫生和计划生育委员会精神卫生处处长严俊，用这组数字说明了中国精神障碍患者人群之庞大。

与此形成鲜明对比的是，中国精神专科医疗资源的匮乏和现代医学与心理学的割裂。受传统生物医学模式的影响，临床非精神科医生对患者的心理问题往往视而不见。反复的医学检查不仅造成医疗资源的严重浪费，还加剧了紧张的医患关系。而精神专科医生长期以来将目光聚集于重症精神障碍患者，缺乏对其他精神（心理）障碍患者的关注，致使高达上亿人次的心理康复问题无人问津。

事实上，近年来，随着社会压力的与日俱增，常见精神（心理）障碍患者人群不断扩大。这不仅对传统的生物医学模式提出了严正挑战，客观上也在呼唤新诊疗模式的诞生。作为现代医学与心理学的交叉学科，心身医学日益受到各方的广泛关注。

时代所需

时有心悸之感的老李（化名）是首都医科大学附属北京安贞医院急诊科的“钉子户”。因害怕心脏病发作时错过最佳抢救时间，他每天都会雷打不动地坐在急诊科门外的长椅上。事实上，老李是由于心脏植物神经功能不稳定，而产生了典型发作性焦虑。

类似老李这种情况的患者还有很多。据该医院急诊科医生透露，很多患者因胸闷、心悸、上腹部疼痛而被送往急诊室，但经过一系列检查后发现，40%的患者生理指标完全正常。

尽管老李的各项生理指标完全正常，但这并不意味着他的心身完全健康。中国心理卫生协会心身医学专业委员会主任委员王向群在接受《中国医院院长》记者采访时表示，临床诊疗中，有四类患者的心理问题很难被临床医生识别，即共患精神障碍和普通医学疾病的患者（共病）；躯体化症状或功能的患者（情绪障碍的躯体反应）；基础疾病状况因心理社会因素存在而不稳定的患者（心身疾病）；由僵硬治疗直接导致精神障碍的患者（药物）。

之所以有如此多的精神（心理）障碍疾病无法被识别，一个重要原因是与现行的生物医学模式有关。在传统医学模式下，临床非精神科医生过多关注患者躯体症状，而忽视心理疾病的存在，是导致很多同时患有心理和躯体疾病的患者无法被识别的原因。

“很多人的躯体症状与心理因素有关，例如高血压、糖尿病、心脏病、过敏性疾病等。如果不能将心理因素调整好，则其身体上的异常指标总是存在。”王向群指出，传统的生物医学模式，不仅造成患者治疗依从性降低，还因反复检查增加了医疗花费。

有数据显示，精神障碍患者在综合医院非精神科治疗，其医疗费用明显偏高。比如抑郁症患者所消耗的医疗资源比在精神专科医院多两倍，费用多一倍；惊恐发作症状患者在急诊科就诊的次数是其他患者的10倍，其中有70%的人在得到正确诊断前，已经看过10名以上医生；酒滥用或依赖者的总体医疗费用比其他人高3倍，但1/4至1/2的患者在急诊内科或外科治疗时，未被识别。

不过，在王向群看来，反复就诊带来的更重要影响是，加剧了本已紧张的医患关系。2012年，北京某患者在多次就诊未果后，产生严重焦虑，最终将医生砍伤。事后经鉴定，肇事者为精神障碍患者。王向群认为，非精神专科医生对患者因躯体不适而产生的情绪激动缺少认知，是导致医患关系最终走向崩溃的重要原因。

“严重精神障碍在成年人中的发病率高达1%，但至少还有10倍于此的常见精神障碍患者存在。”王向群表示，若想解决这些人的就医问题，在提高医疗水平、避免医疗资源浪费的前提下，一个重要途径便是加强临床医生与精神（心理）专业人员的合作，发展心身医学。“心身医学客观上要求在综合医院开展精神医学工作。精神专科医生也要与综合医院各科医生建立紧密联系，帮助临床非精神科医生认识到患者可能存在的精神心理问题，并以协作方式加以解决。”

发展蹒跚

作为现代医学与心理学的交叉学科，20世纪30年代，心身医学科学体系最早在西方发达国家确立。1935年，美国精神病学家、心身医学的开拓者之一邓伯，采纳了德国精神医师亨罗斯的心身医学理念，并于1939年首次发文于《美国心身医学杂志》，5年后他又领导建立了美国心身医学会。至此，心身医学作为一门正式学科诞生。然而，就在这一学科兴起80年后的今天，中国仍有很多人对这一学科一无所知。

“在改革开放前，心理学曾长期被视作伪科学，所以其基础和应用研究十分落后。受此背景影响，现代医学与心理学的合作滞后，也未能形成很好的合作机制。”上海市东方医院临床心理科主任赵旭东认为，导致中国心身医学发展缓慢的一个重要原因，来自历史上对心理学的误解和偏见。

正是由于对精神（心理）疾病的歧视，一些综合性医院不愿开设心身医学的相关科室。《北京市精神卫生条例》已实施十余年了，其中明确规定北京市三级甲等综合医院均要设立精神科室和开展精神卫生服务。然而，目前北京地区的50余家三甲综合医院中，真正设立了精神卫生服务科室的医院仅十几家。而在中国的其他省市，很多城市在进行区域卫生规划时，均将精神专科医院迁移至人迹罕至的郊区。

心身医学在中国发展缓慢的第二个原因是，精神专科医生和医院视野狭窄，单纯聚焦在重症精神患者。“在精神卫生法出台前这十几年，我们一直在引导医疗机构从以严重精神障碍诊疗为主向常见精神障碍的诊疗转变。”严俊表示，精神科医生过多关注重性精神障碍，而中国精神障（心理）疾病患者却高达1.6亿人。因此，医疗机构要扩大服务范围，向心理卫生服务和临床心理学发展。从2000年后，部分精神专科医院认识到这个问题。广东、山东等省的卫生行政部门，已开始组织精神科医生开展临床心理培训。

此外，社会大众对精神（心理）疾病患者的歧视，也成为心身医学在中国发展迟缓的重要原因。受传统文化影响，患者或其家属虽已意识到精神（心理）疾病的存在，但碍于疾病的羞耻感，屡屡讳疾忌医。“多数患有心身疾病的患者皆首选在大型综合性医院治疗，事态严重后才转到精神专科医院诊疗。因为患者碍于病耻感，不愿转到精神专科医院就诊。”王向群无奈地表示。

“虽然心身医学在中国是新兴学科，但由于起点较低，科研发展和治疗普及程度与欧美等发达国家存在巨大差距，仍无法满足公众对防治精神疾病的需求。因此，改革国内医疗模式固然重要，加强医学生的综合性业务教育、提高心身综合治疗的业务素质，更是迫切之事。” 王向群如此概括。

亟待加速

在疾病诊疗中，越来越多的人认识到心身医学发展的必要性。心身一体的医疗服务模式应用，既可提高医疗水平，又可降低医疗成本，同时改善医患关系。

“我呼吁，所有临床医生都要具备心身医学的理念。”王向群表示，2013年5月1日，《中华人民共和国精神卫生法》开始颁布实施。法律的出台将促进心理治疗在综合医院临床各科室的广泛应用。该法第十七条规定：“医务人员开展疾病诊疗服务，应当按照诊断标准和治疗规范的要求，对就诊者进行心理健康指导；发现就诊者可能患有精神障碍的，应当建议其到符合本法规定的医疗机构就诊。”这意味着，普通的心理治疗成为任何执业医师均应掌握的一项临床技能。

“心身医学发展模式要求在综合性医院进行首诊筛查，在临床医生的鉴别诊断后进行综合干预。如心理治疗出现难度，再由精神专科医生介入，进行联合会诊。”王向群表示，这样一来，既加强了临床医生的诊疗能力，又减轻了精神专科医生的工作负担。

基于此种理念，加强对非精神科医生的培训就显得尤为必要。“特别是对基层的全科医生。一定要加大精神医学课程的时数。”王向群表示，培训的最终目标就是希望每名临床医生都能了解精神医学理论、提高对常见病和多发病的识别诊断技术。

在英美等发达国家，一般情况下，焦虑症或抑郁症患者最初都是在全科医生处进行首诊，之后酌情转至专科医生。中国迟早也要走上这样的道路。

事实上，为了将心身医学的理念推广至基层，中国心理卫生协会心身专委会已经与基层医院合作。“由于受病耻感的影响，很多患者沉淀于基层医院。这就要求基层医院对心身医学具有一定了解，才能将相关患者转诊到上级单位或专科医院。”北京市丰台区铁营医院院长孙培云表示，基层医院就诊量较三级医院少很多，可以运用足够的时间筛查患者，有效地将心身医学引入各个科室，大幅度提高基层医疗机构的诊疗水平与医疗质量。

此外，中国心理卫生协会心身专委会每年都会召开心身医学大会，向临床医生普及心身医学的理念。“观念改变后，医生们治疗患有心身疾病的患者都很成功。”王向群表示，临床医学与心理学结合，已产生了积极作用。如精神（临床心理）科与妇产科合作，解决了患者围绝经期中更年期诱绪疾病的问题；精神（临床心理）科与心内科合作，解决了患者因患有心脏疾病而伴随的心理问题；精神（临床心理）科与神经内科合作，解决了患者的睡眠障碍问题等。

除了与综合医院合作，精神专科医院也在尝试与其他专科医院合作，如北京大学第六医院与首都医科大学附属北京安贞医院合作，建立双心（心脏病与心理疾病）科室。

近日，北京地区正在修订临床医生多点执业的相关规定，未来将出台两家医疗机构的合作模式。此项规定出台后，北京地区的三级综合医院即可与精神专科医疗机构签订协议，实现综合医院精神（临床心理）科室全覆盖，从而切实有效地推进心身医学的全面发展。