从3例错输异型血谈输血安全

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[摘要] 输血作为一种有效的治疗手段具有一定的风险。输血失误的危险率是输血感染发生率的3倍，因此增强各个环节人员的责任心，提高其操作技能，对于输血安全尤为重要。

[关键词] 错误输血；输血安全

[中图分类号]R457.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-191-02

输血作为一种有效的治疗手段用于临床迄今已有百年历史。近20年来，由于各种高新技术不断向输血领域渗透，使临床输血全面飞速发展。然而，输血治疗也和大多数临床治疗手段一样，具有一定的风险。如血型不合、错误输血以及输血传播疾病等血液安全的问题日益受到国内外医学界的关注。2000年世界卫生组织（WHO）将血液安全作为全球卫生工作的重点之一，全社会和医学界正在共同努力。我科自1995年以来共发生人为因素导致错输异型血3例，产生了不良后果，现报道如下：

1病例资料

1.1 AB型误输A型血

例1，患者，男，34岁。1995年11月8日因车祸外伤致骨盆骨折入院，临床医师申请备血1 200 ml。当班者正定型为A型，RH阳性，反定型未做。遂输血1 000 ml。约4 h后患者出现皮肤潮红、头痛、腰痛、发热、恶心、呕吐、血压下降等溶血反应症状。经临床给予抢救，病情稳定 ，治疗后出院。

1.2 RH阴性误输RH阳性血

例2，患者，男，66岁，1996年1月15日因前列腺肥大入住泌尿外科，行前列腺切除术。术前备血800 ml，血型鉴定：正反定型B型，RH阳性。次日，术中用血400 ml，无不良反应。术后2 h，临床要求输血400 ml，另一人当班，重新做了一套血型，发现该患者为B型RH阴性，因此未给予输血。

1.3 B型误输A型血

例3，患者，男，52岁，2003年2月16日腹外伤脾破裂入院。入院时临床申请备血1 600 ml。血型鉴定：正反定型A型，RH阳性。术中给予输A型血800 ml，患者出现术区渗血，血压下降而休克，经抢救无效死亡。事后经查该患为B型RH阳性血。

2讨论

2.1原因分析

上述的例1把AB型误定为A型，是因为使用玻片法，A、B正定型血清的效价不一样（A凝集的快，B凝集的慢）而误定为A型，同时又没做反定型。交叉配血使用的是盐水配血法，没有认真仔细地观察结果所致。由于AB型血可接受少量A型血，所以没造成太严重的后果。

例2是上一个班做的血型，RH阴性误定为RH阳性，下个班配给RH阳性血，幸好这班又重新做了血型鉴定，才发现错误。之所以没出现输血反应，是因为患者为男性，无输血史，体内无抗Rh抗体（D抗体），但由于是不完全抗体，第一次不出现反应。但是第二次输入Rh阳性的血后，就可发生溶血性输血反应。因此必须告知患者再次输血必须输RH阴性血液。

例3产生了较严重的后果，由于是外科急诊患者，同时来了3个病人，护士采血样时弄混。误将他人的血送给输血科时，只能认为是该患者的血液定型和配血，发给手术室也无从认定。这是最严重的差错，所产生的后果也是最严重的。

例1和例2都是由于血型鉴定错误造成的，究其原因为早期血型鉴定操作不规范，有的没有开展RH血型检测，有的血清效价过低，又没做质控。有的还一直用盐水法配血。自2000年10月《临床输血技术规范》实施以来，对于血型鉴定和交叉配血作出严格的规定，就大大地避免了因血型鉴定和交叉配血错误而造成的损害。例3是由于责任心不强造成的，这种错误是最低级的，也是不可原谅的，由于第一步的错误，导致步步错误。因此，从开始决定给病人输血到正确执行输什么成分血液制品，在这些环节中，一个或多个环节的错误乃至技术错误，是导致最终错误输血的原因。据文献报道，输血失误30％在于供血中心，10％在于医生处方和护士采样，36％在医院血库，51％在血样收集和管理，而床边核对环节失败，占所有操作程序错误的25％。从调查中指出，除58％的输血错误来自于血库之外，20％的病例是由于交叉结果判断失误，80％是因为没有按标准操作规程引起的。为了防止输血错误，当前应建立一个全国性标准报告系统，改善输血安全，防止输血事故发生。

2.2防止输血错误的措施

输血错误是由于其管理系统不完善，工作人员失误导致输血失误。要建立一个完善的操作规程和进行正确的培训，专人管理输血（如医院设立独立的血库科室，有完备的输血制度和专业技术人员等），严格遵守操作规程和培训外，还应考虑到其他有效改善输血失误率的方法。比如采用自动化信息技术。一是强调标准操作程序和高质量的管理，二是强调技术革新，主要是防止输血错误和互相补充。输血体系自动化和计算机管理能有效防止技术人员的失误。据文献报道，血液管理评估计划能提高输血人员遵守操作规程的效率。高科技的仪器能帮助弥补书写与执行操作中的一些漏洞，强制相关人员按标准化步骤操作。1999年5月在德国召开的欧共体输血安全会议中，强调了培训和考核输血相关人员的必要性，以及信息技术应用于改善输血管理的安全性。我们要严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，保证输血供应的安全。

综上所述，从质量管理方面来改进输血医学中的操作过程，采取积极的改善或预防方法，失误、事故和意外的书面报告的正确分类及分析和监测，为临床建立一个全面质量管理体系来监控输血全过程。现在输血失误的危险率，是输血感染发生率的3倍[1]。所以，我们强调防止人为失误的重要性，增强各个环节人员的责任心应放在首位。因此，我们的主要任务是防止人为错误，应用高科技的方法来处理输血上的人为错误。

[参考文献]

[1]魏小斌.输血人为误差和输血安全[J].中国输血杂志，2005，18（3）：251-253.

（收稿日期：2008-01-02）