严重肝破裂手术治疗的体会

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇严重肝破裂手术治疗的体会范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【摘要】 目的：探讨对严重肝破裂病人的手术治疗。方法:回顾性分析60 例严重肝破裂病人的手术情况。结果:60 例中存活50 例(83.3 %) 。结论:对肝破裂病人的外科处理关键是: ①尽早施行手术探查; ②充分暴露肝创面以利控制出血,根据肝损伤程度及病人情况选择不同术式。

【关键词】 严重肝破裂 手术

Abstract： Objective: To investigate the operation of serious hepatic trauma. Method: 60 patients with hepatic trauma in our hospital were retrospectively reviewed.Result:50 patients survived(83.3 %). Conclusion:The most important in the operation treatment of hepatic trauma is: ①Execute the surgery as soon as possible . ②expose the hepatic wound fully in order to control bleeding ,and choose different method according to the degree to the trauma and the state of the patient.

Key words： Serious hepatic trauma; Operation

严重肝破裂早期死亡原因主要为出血、胆瘘及合并其他脏器损伤 。故本病大多是非常复杂、需要立刻进行抢救手术的急症。手术应根据肝破裂的复杂程度选择不同的术式, 彻底止血是减少并发症及病死率的关键。我院1987年至2006年来手术治疗80例严重肝损伤, 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组男40例(66.7%) , 女20例(33.3%);年龄10～75岁,平均35岁。闭合性损伤41例(68.3%),开放性损伤19例(31.7%)。致伤原因:车祸伤40例,高处跌伤12例,被人打伤8例。单纯肝破裂20例(33.3%),合并其他脏器损伤40例(66.7%)。受伤至手术时间2～10h。失血量为2000～10000ml。入院时均有外伤史、腹痛、休克(血压为90～50/50～0mmHg) 。

1.2 辅助检查及诊断：60例腹腔穿刺均抽得不凝固血液。行B超或CT检查者40例均提示:“肝破裂或腹腔积血(腹腔积液) ”。术前诊断均为:“肝破裂、失血性休克”。

1.3 治疗方法：根据术中探查所见肝损伤的情况, 按国际通用的美国创伤外科协会提出的AAST 6级分类法,Ⅲ级以上定为严重肝损伤［1］。本组60例中Ⅲ级17例,Ⅳ级20例,Ⅴ级13 例,Ⅵ级10 例。本组均采取一种或以上手术措施。手术方法有破裂缝合修补术136 处、明胶海绵或大网膜填塞加缝合术70 处、绷带填塞术5处、不规则肝切除术36处、 以及结扎肝内出血的血管及胆管126 处、选择肝动脉结扎、直接压迫阻断受损下腔静脉进行修补6 处。选择一种术式 2 例, 两种术式20 例,三种术式20例,四种术式10例,四种以上8例。

2 结 果

本组治愈50 例, 治愈率8 3. 3 % 。主要死亡原因为严重合并伤及严重休克。术中死亡5例，均在就诊6 h 内, 其中3 例死于合并严重颅脑外伤所致呼吸循环衰竭, 2 例术后死于严重的胸、腹联合伤和骨盆、四肢多发性骨折所致严重失血性、创伤性休克; 术后死亡5 例。术后并发症20 例,发生率为25 % ; 其中并发膈下感染8 例, 肝脓肿12 例, 再出血3 例, 胆瘘1 例, 应激性溃疡出血3 例, 经治疗后均痊愈。

3 讨 论

严重肝破裂是腹部外伤中出血最汹涌, 病死率最高的急腹症, 及时诊断和手术, 合理选择术式是提高治愈率、减少并发症的关键。患者入院时大多伴有休克。一旦有手术指征要不失时机地剖腹探查。

3.1 紧急处理：尽快控制出血, 查明伤情。开腹后, 往往由于出血汹涌, 影响伤情的探查。此时, 术者应迅速在肝十二指肠韧带绕一细导尿管或细的条带, 将其缩紧, 阻断入肝血流。这是常温下肝外伤最简便、最有效的暂时控制出血的方法。而对于肝病患者(如肝硬变) , 阻断入肝血流的时间最好不超过15min［2］。解除肝门阻断,观察3～5min,确认已彻底清除及完全止血后,再处理肝的轻伤部位。在吸尽腹腔内积血的同时, 迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带,在直视下探查左右半肝的脏面和膈面。探查中必须避免过分用力牵拉肝脏, 以免肝脏的伤口撕裂加深, 造成更大量出血。如果当入肝血流已完全阻断而肝裂口仍有大量出血, 说明有肝静脉或腔静脉损伤。特别注意第二肝门处的破裂修补, 进针不要过深, 针脚不要过大, 不要过度牵拉, 也可用明胶海绵或大网膜适当修补。第一肝门和第二肝门处的处理要特别谨慎, 不要误伤肝脏的主要管道系统。可用纱布垫填塞伤口,压迫止血, 并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带, 显露第二或第三肝门, 予以查清、查准。然后根据肝受伤情况, 决定选择何种手术方式。

3.2 术式选择

3.2.1 单纯褥式缝合修补术。裂口深度<2cm ,可不必清创,予以单纯褥式缝合修补,本组11 例。但应注意,此术式易在缝合的裂口之下出现深部血肿,组织溃烂,形成死腔、感染,继发出血或引起各种并发症。

3.2.2 肝破裂缝合术与填塞物的应用。在彻底清创止血的前提下用明胶海绵或大网膜填塞后肝创缘褥式缝合术,外加双腔负压吸引术,是比较常用的术式,本组用此法70处,效果满意。

3.2.3 绷带填塞术。严重肝破裂出血凶猛,或有严重合并伤或在血源困难、技术条件有限的情况下,纱布填塞止血是有效的急救止血措施,部分患者采用该法可获得永久止血的功效［3,4］。优点是简单安全、效果确切、不需再剖腹取出。创缘有失活组织者,需先清除并止血。先以可吸收物或自体组织填入后再填绷带为宜,避免取出绷带后创面再出血。可根据情况选用明胶海绵或大网膜。填塞要松紧适度。根据伤情用5 米长绷带1～3 个,端端相连,接扣要紧，避免松脱。绷带远端腹壁另戳孔引出。术后7～15 d 每天拔出一段直至完全拔除,操作要轻柔,或先滴入石蜡油，避免刺激出血。本组用此法10 例,效果满意。

3.2.4 清创性肝切除术。当肝脏呈广泛星芒状裂伤,或肝实质内严重裂伤及血肿累及一叶及半肝,或伴有肝静脉干、肝后下腔静脉破裂大出血时,应作清创性肝切除,本组36处。

3.2.5 肝动脉结扎术。对严重肝损伤进行止血时,应强调术中的创面彻底止血,因肝动脉结扎术虽不引起肝缺血,但近期内易减少供氧,不利于肝创面的修复和感染的预防。本组有1例取用此方法，后出现急性肝功能衰竭死亡。

3.3 术后引流：严重肝破裂伤术后都应在肝创面旁或膈下放置引流管,以便及时将肝创面周围的渗出物排出,防止局部继发感染,减少术后并发症。本组均常规置引流管。

【参考文献】

［1］Pachter HL , Spencer FC , Hofstetter S. Significant trends in the treatment of hepatic trauma , experience with 411 injuries［J］.Ann Surg,1992,215(5 ):492-500.

［2］吴孟超.肝脏外科学［M］.上海:上海科学技术出版社,1982.351-360.

［3］吴在德.外科学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社,2000.459.

［4］刘承训,刘峥嵘,张锦瑜. 纱布填塞在肝外伤中的应用［J］.中国实用外科杂志,1999,19(6):393-395.