扩大开放窦口加中鼻甲部分切除治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎临床观察
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【关键词】
非侵袭性真菌性鼻窦炎发病在临床上有增多的趋势,占据各类慢性鼻-鼻窦炎的6%~13%[1],日益引起临床医师的关注,在鼻内镜技术高度发展的今天,此类疾病通过内镜技术清理病灶开放鼻窦已经较常见,具体的手术方式尚无规范化指南。2006年5月至2008年10月我们通过扩大的鼻窦口开放和中鼻甲部分切除术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎22例,收到良好的效果,报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料所有病例经CT和术后病理检查确诊为非侵袭性真菌鼻窦炎,其中男性8例,女性14例,年龄28~59岁,均无长期抗生素使用史,合并高血压4例,II型糖尿病3例,类风湿性关节炎1例。按照1997年海口标准,慢性鼻-鼻窦炎I型1期例, I型2期例,慢性鼻-鼻窦炎II型1期例,II型2期例。均为单侧病变,感染部位上颌窦21例,波及筛窦9例,波及蝶窦1例;伴有鼻中隔偏曲12例,鼻息肉8例,变应性鼻炎7例,下鼻甲肥大9例。初诊症状鼻塞14例,鼻腔溢液18例(清涕7例,脓涕11例),面部肿痛4例,涕中带血或干酪样物、黑色块状物7例,头痛3例。
1.2治疗方法22例患者均在局麻下行患侧鼻内镜下Messerklinger手术,切开钩突,开放扩大上颌窦自然口,至直径1.5 cm左右(比慢性上颌窦炎手术开窗大约0.4 cm),用微型剪去除中甲前端游离部约0.8~1.0 cm,前下修剪为弧形,使残余中甲游离缘和上颌窦开口扩大缘基本平齐,从鼻腔内可以看到上颌窦开口前缘,根据病情需要依次开放筛窦和(或)蝶窦,用筛窦钳、刮匙和吸引器等彻底清理真菌团块、脓涕和息肉组织,甲硝唑注射液和氟康唑注射液冲洗窦腔,术腔填塞高分子膨胀海绵2 d。同期鼻息肉摘除和鼻中隔偏曲校正手术。术后抗生素全身应用治疗3~5 d,余处理同慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术后常规处理。
1.3疗效标准参照1997年海口标准,以术后6个月的鼻内镜检查结果判定治愈、好转、无效。治愈:术腔上皮化,窦口开放良好,无脓性分泌物和真菌团块;好转:术腔上皮化,窦口开放,有脓性分泌物但无真菌团块;无效:术腔没有上皮化,窦口开放不良或闭塞,有脓性分泌物及真菌团块。
2结果
22例患者术后组织病理六胺银染色均为曲霉菌感染,无黏膜组织侵犯。22例患者经术后常规处理,3个月复查14例痊愈,6例好转;术后6个月复查,20例治愈,2例好转。随访1~3年无复发病例。全部患者无严重的术中、术后并发症发生,自觉无嗅觉下降。
3讨论
Ferguson[2]将患者的免疫功能状态和真菌性鼻窦炎的类型的关系进行了总结,认为真菌感染的形式取决于患者的免疫功能状态,急袭性多发生在免疫功能低下或缺陷患者,慢袭性可以发生在轻度免疫功能低下或没有证据表明免疫功能障碍的人,非侵袭性真菌性鼻窦炎多发生于免疫功能正常人。我们临床观察发现22例患者除2例合并糖尿病和1例自身免疫性疾病外,多数患者无基础疾病和长期抗生素使用史,和文献相符。非侵袭性真菌性鼻窦炎的主要致病菌为曲霉菌,它是一种条件致病菌,窦口鼻道复合体的解剖异常可能是其重要的致病因素。因为正常人体鼻腔内即有真菌的存在,在解剖异常鼻窦通气不良的情况下,促使真菌生长,最终形成真菌团块,并刺激鼻窦黏膜水肿、息肉样变。非侵袭性真菌鼻窦炎临床上比较典型的症状为鼻塞、脓涕、涕中带血或者干酪样物、黑灰色块状物、面部肿痛、头痛等。鼻内镜检查常和普通慢性鼻-鼻窦炎无特异性差异,可见白色或者黄色脓涕,中甲和/或中鼻道黏膜水肿、息肉样变等。鼻窦C T检查较特征的表现为窦腔内点状或絮状改化灶或钙化结节影。侵袭性的真菌性鼻窦炎除具有非侵袭性的影像学特点外,可表现为骨质缺损和窦外组织侵犯,出现溶骨性、不规则骨缺损、骨质中断,边缘锐利,内壁骨质破坏多见,但并非具有特异性[3]。最后的确诊依靠病理诊断,区别在于鼻窦黏膜和骨质中有无真菌菌丝的浸润。22例患者术后窦腔黏膜和窦内块状分泌物送检,经六胺银染色病理检查,证实均为非侵袭性真菌性鼻窦炎,病原菌为曲霉菌。
手术是治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的主要手段,手术目的:①彻底清除鼻腔鼻窦内真菌病灶及增生的息肉组织;②建立并改善鼻窦得长期通气引流;③彻底改变适宜真菌生存的环境。达到治疗和预防复发的临床目标。柯-陆氏或Lima手术相对创伤大,临床现已少用。国内外学者多倾向通过鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎,考虑到解剖异常是非侵袭性真菌性鼻窦炎的主要致病因素,我们术中将病变窦口特别是上颌窦扩大超过常规慢性鼻-鼻窦炎手术,并去除部分中鼻甲前端,使残余中甲游离缘和上颌窦开口扩大缘基本平齐,从鼻腔内可以看到上颌窦开口前缘,达到更好的上颌窦内通气,但要注意保护窦口下壁的黏膜以利术后窦内引流。Gillespie等[4]从侵袭性真菌性鼻窦炎手术标本中发现,中鼻甲是真菌侵袭发生最多的部位,比上颌窦和筛窦发生率高出近2倍。我们推测中鼻甲在真菌定植过程中起到重要作用,去除部分中甲前端可以对清除真菌有利。而且术后更可方便的在前鼻镜下,通过中鼻道自然开口置入冲洗管多次冲洗上颌窦。我们在临床虽然收到了良好的疗效,因病例数较少和随访时间较短,此术式对鼻腔结构功能的影响和表现尚需长期观察。长期的鼻内镜复查随访和免疫功能检查也是必须的。
参考文献
[1]杨华,倪道凤.上颌窦真菌病发病趋势初步分析.耳鼻咽喉-头颈外科,2000,7(1):14-16.
[2]Ferguson BJ.Definitions of fungal rhinosinusitis.Otolaryngol Clin North Am,2000,33:227-235.
[3]朱冠龙,沈小华,江德胜,等.侵袭性上颌窦真菌病16例报告.临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(11):495-496.
[4]Gillespie MB,Huchton DM,O’Malley BW.Role of middle turbinate biopsy in the diagnosis of fulminant invasive fungal rhinosinusitis.Laryngoscope,2000,110:1832-1836.