无创正压通气在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用效果
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【摘要】 目的：探讨无创正压通气在治疗copd合并Ⅱ型呼吸衰竭中的作用。方法：选择2008年3月-2012年3月共86例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，随机分为对照组（43例）和观察组（43例）。对照组采用常规治疗方法（药物治疗+吸氧），观察组采用常规治疗方法加Bi-PAP呼吸机经鼻面罩气道正压通气。观察治疗前后的动脉血气（pH、PaO2、PaCO2）、呼吸频率、心率的变化。结果：对照组和观察组的动脉血气、呼吸频率、心率均有改善，但观察组明显优于对照组（P
【关键词】 无创正压通气； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是慢性支气管炎或肺气肿导致的慢性进行性气流受限并不完全可逆的疾病，是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和死亡率均高，现已成为人类死因的第4位。本病呈慢性进行性发展，最终将导致呼吸衰竭[1]。无创正压通气（NPPV）是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，主要指经鼻面罩进行的正压通气。NPPV以其使用方便灵活，能避免有创机械通气的多种损伤及并发症，如声带损伤、伤口出血、呼吸机相关肺炎等，且能减少住院时间，减少医疗费用，已被越来越多的用于COPD合并呼吸衰竭的治疗[2-5]。本院近年来使用NPPV治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2008年3月-2012年3月住院的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者共86例，其中男60例，女26例，平均年龄（68±10）岁，均符合2002年中华医学会呼吸学分会制定的《COPD诊断指南》标准[6]。除外气胸、昏迷、休克、及严重的神经肌肉疾病及脊柱畸形等。将其随机分为观察组和对照组各43例。
1.2 方法 观察组和对照组均给予常规治疗，包括氧疗、抗感染祛痰、解痉平喘、支持及纠正酸碱失衡的治疗。观察组在常规治疗的基础上加用Bi-PAP呼吸机经鼻面罩正压通气。NPPV的操作技术具体如下。（1）通气模式：NPPV的通气模式主要包括CPAP和BiPAP，两种通气模式模式均有应用，以BiPAP为主，从改善氧合看相同水平的CPAP和呼吸末正压（EPAP）作用相当，但BiPAP在改善潮气量、降低神经肌肉驱动及呼吸负荷、改善呼吸困难程度方面优势更明显。如无特殊考虑，推荐首选BiPAP模式。（2）呼吸机参数的调节：NPPV的参数主要包括吸气压力（IPAP）、呼吸末正压（EPAP）/CPAP以及吸入氧浓度。其中吸入氧浓度/流量的调节主要根据患者的氧合状态，初始设置通常是吸氧浓度（FiO2）35%，再根据患者的氧合调节，结合EPAP/CPAP，以保证患者脉搏容积血氧饱和度（SpO2）不低于92%，或动脉血氧分压（PaO2）不低于70 mm Hg。EPAP/CPAP通常从低水平起步，初始设置4 cm H2O，兼顾患者的耐受性和氧合状态，一般最大到6 cm H2O，并达到上述氧合指标。IPAP的设置原则相似，从9～10 cm H2O开始，逐渐上调，最大到16～20 cm H2O，其主要目的为降低患者的呼吸负荷和呼吸困难程度，其调节目标为获得6 ml/kg的潮气量和低于30次/min的呼吸频率。此外根据血气分析结果，动态调节各参数，以达到最佳治疗效果。（3）NPPV的连接方式：一般经鼻罩或口鼻面罩连接Bi-PAP呼吸机。鼻罩舒适性好，不影响交流和进食，更容易接受，但有需要鼻腔通畅、不能闭口呼吸时漏气量大等限制，而口鼻面罩临床可控性好，漏气少，只要患者能耐受推荐使用口鼻面罩，同时注意加温和湿化以免气体过冷或长时间使用气体过于干燥导致患者气管刺激和咽部不适而不能耐受无创通气。（4）NPPV的禁忌证：严重意识障碍，难以纠正的血流动力学障碍或休克，难以纠正的心电紊乱，心跳、呼吸停止，严重腹胀或上消化道出血，面部创伤、畸形和手术，上气道阻塞，痰液分泌较多和痰液清除能力下降，高误吸风险和不能配合NPPV等[7]。记录并对比治疗前后观察组和对照组的患者生命体征变化。
1.3 疗效判定 观察患者治疗后PaO2、PaCO2、意识、心率、紫绀及气喘的变化，疗效标准：有效：患者意识转清，临床症状明显改善，呼吸频率减慢，PaCO2下降，PaO2明显上升；无效：患者意识障碍逐渐恶化，临床症状无明显改善，动脉血气无变化或进一步恶化。若有效继续原方案，若患者不能改善并出现意识障碍逐渐恶化，呼吸窘迫加剧则应及早行气管插管行有创通气。
1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多组数据比较采用方差分析，计数资料比较采用 字2检验，P
2 结果
2.1 治疗后症状比较 治疗后两组患者气喘、心悸、意识状态均有不同程度改善，治疗后两组的患者RR、HR均减慢，但观察组患者活动能力、紫绀改善更明显。
2.2 治疗前后两组的血气分析比较 观察组治疗前后各参数比较，差异有统计学意义（P0.05）；两组治疗后各参数比较，差异有统计学意义（P
3 讨论
无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，可明显改善患者的血气指标和临床症状，效果更优于常规治疗。加重期呼吸衰竭是呼吸疾病的危重阶段，主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。慢性阻塞性肺疾病急性加重期的传统治疗方法以抗感染、祛痰、平喘、吸氧为主，但疗效往往一般。无创正压通气的临床普遍使用，能迅速改善通气，纠正低氧血症和二氧化碳潴留，使患者更快更好的恢复。Bi-PAP呼吸机经鼻面罩通气其疗效可靠安全，吸气时给予压力支持可以帮助患者缓解呼吸疲劳，呼吸窘迫感，克服气道压力，改善通气及增加氧合[8]。呼气压可以防止肺泡陷闭，对抗内源性呼气末正压，以增加功能残气量，从而达到改善氧合，且利于排出二氧化碳[9]。对于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，很难有一个标准来决定是否需要使用机械通气，做出决定的主要依据是病情的动态变化，即患者近期通气功能及肺部感染的变化趋势。早期应用无创正压通气对于改善呼吸机的疲劳，促进通气功能和提高咳痰能力有积极作用。
目前，无创正压通气（NPPV）已成为多种疾病合并呼吸衰竭的常规一线呼吸支持方式，如慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水肿、肺叶切除术后、免疫抑制患者等，应用NPPV能改善氧合、降低呼吸困难的程度、降低呼吸功耗等生理指标。在气管插管率、病死率等预后指标上，虽无明显优势，但应用NPPV能使近50%的原本需要有创通气的较为严重的患者避免气管插管，提示临床上还有一定的应用前景。尽早使用无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭有利于患者的治疗和抢救，减少气管插管或气管切开，在治疗呼吸衰竭中有很重要的作用。
参考文献
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（收稿日期：2012-10-16） （本文编辑：王宇）