CT曲面重建技术在胆道梗阻性病变的应用

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摘要：目的 探讨多层螺旋ct（MSCT）联合阴性法胆道成像（N-CTC）对诊断胆道梗阻性疾病的应用价值。方法 连续收集30例怀疑胆道梗阻的病例进行64排螺旋扫描及阴性法胆道成像，N-CTC以曲面重建（curved planar reformation，CPR）技术和最小密度投影（minimum intensity projection，Min-IP）技术进行图像重建。将影像学诊断结果与手术和/或病理结果对照，评价MSCT/N-CTC对胆道梗阻定位、定性的诊断价值。结论 N-CTC结合MSCT图像对胆道梗阻性病变的定位及定性诊断有较高准确性。MSCT/N-CTC是比较实用的无创性胆道检查方法。

关键词：多层螺旋CT；胆道成像；胆管扩张

梗阻性黄疸是因为肝内、外胆管机械性梗阻至血液逆流入胆汁而出现黄疸样改变。引起胆道梗阻的病因较复杂，病变很多，肝脏、胆囊、胰腺等脏器的良、恶性病变均可以引起胆道梗阻，故准确定位、定性诊断对治疗方案的制定及判断预后具有极为重要意义。64层螺旋CT阴性法胆道成像是目前临床上不仅能显示全程胆道，梗阻部位及原发病灶，并且能同时观察病变与邻近组织的关系的较好的方法。本研究回顾性分析 30例 病例，探讨N-CTC的优缺点，以及评价CT胆道成像对诊断胆道梗阻性病变的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料 收集2014 年 01月至今我院胆总管扩张病例 30 例作为研究对象，其中男 14 例，女 16 例，年龄42～80岁，平均 61 岁。各病例均经过手术证实，24例行病理学检查。本组引起胆道梗阻恶性病变12例（胆管癌4例、胰腺癌 4例、十二指肠壶腹周围癌 4例），良性病变18例（胆总管结石12例、炎性狭窄6例）。

1.2CT扫描方法 采用美国GE公司，VCT 64排螺旋CT进行扫描。扫描电压120kV，电流 250mA，层厚5mm。患者仰卧位、空腹，先行平扫，再做增强扫描，使用非离子型造影剂、优维显，按总量80～100ml的剂量，以3ml/s的注射速度高压注射，进行肘静脉团注，注射后25s、45s、65s分别进行肝动脉期、门静脉期、延迟期三期扫描。

1.3影像分析 将5mm层厚的三期扫描图像进行薄层重建，层厚为1.25mm，然后在工作站采用adw4.5软件进行重建。利用曲面重建技术和最小密度投影技术重建分析，曲面重建技术可以以胆总管为基本轴进行360°旋转，能从任意角度观察胆总管以及与邻近组织的关系进行综合评价分析。

2 结果

30例进行三期扫描并后处理重建，均能很好的显示胆道扩张程度，胆道狭窄部位以及与邻近解剖结构的关系，见图1-6。

图1肝门区胆总管见结节并明显强化； 图2胆总管中下段狭窄，管壁不均匀增厚并强化；图3胆总管远段见软组织密度块影，增强扫描见明显强化；图4胆总管下段管腔局限性狭窄，局部管壁增厚并明显强化；图5胆总管中远段见数个类圆形低密度影；图6胆总管于胰头段突然截断，胰头区见软组织肿块。

3讨论

CT是梗阻性黄疸最常用的一种检查方法，准确性和敏感度比较高，检查要点为：①肝内外胆管有无扩张是判定胆管系统梗阻的依据，若有应描述扩张程度；②进一步对梗阻部位进行判定；③最后对梗阻原因进行综合分析。肝门水平胆总管直径正常值小于8mm，8～10mm为临界范围，需要进行动态观察，10mm以上表明存在梗阻肯能性大。

胆管梗阻根据胆管在解剖上的分类，可分为肝门段、胰上段、胰腺段和壶腹段梗阻，可以为选择手术方案提供依据。肝门区胆管梗阻表现为肝内胆管扩张，肝外胆管一般不扩张，即为高位性梗阻；肝内、外胆管扩张，胆囊增大、则提示低位梗阻；单侧肝内胆管扩张，提示上端肝门部梗阻；胰腺上段肝内、外胆管扩张，胆囊增大，常见胰头部梗阻；壶腹部梗阻可见胆管、胰管均扩张。

源于胆道外的病灶累及胆道而引起的梗阻者，其原发病灶的特征常常比较明显，定性诊断相对容易；而胆管起源的病灶或壶腹部病变，在其原发病灶很小时，就可以引起胆管梗阻，相对重度扩张的胆管，病灶反而比较小，甚至有时很难发现明确的病灶，不易准确定性诊断。此外，十二指肠壶腹部的解剖变异较常见，当十二指肠充盈不良时，壶腹部的解剖结构亦显影欠清，对该区域病变的定性诊断或解剖变异相对困难[1]。

3.1N-CTC的优势 本题中MSCT单次扫描时间仅仅需要4～8s，屏气时间的缩短，大大减少了因呼吸或胃肠道蠕动所产生的运动伪影。一次扫描就可覆盖整个胆道系统，再经过薄层重建及后处理，使N-CTC图像更加清晰。N-CTC另一大优势为，经过一次图像采集不仅可以显示胆道全程影像及周围组织的解剖结构，还可同时显示出原发病灶的形态和肝胆系统的血管，结合病灶对周围结构、血管的侵犯情况以及增强后病灶的强化表现，更加有利于病灶的定性[2]。

3.2N-CTC与其他胆道检查对比 N-CTC与PTC、ERCP比较：N-CTC的优势是无创、安全、除了造影剂过敏的风险外，没有明显的并发症。N-CTC不仅能显示全程胆道、胆道梗阻部位及其周围组织结构，还可以通过重建及后处理，任意角度来更直观的观察梗阻端的形态，如果图像后处理的水平较高，则仅凭后处理的图像即可完成初步的诊断；缺点是N-CTC的图像质量与PTC、ERCP相比仍存在一定的差距，后者可以显示出胆道动态的充盈显影情况，而且进行诊断的同时还可以进行介入治疗。

N-CTC与MRCP比较：MRCP是比较成熟的无创性、无放射性以及无需使用造影剂的一种胆道成像方法，它的使用大大提高了胆道系统疾病的无创性诊断水平，漏诊率低，但误诊率相对较高，除了一般禁忌症外，图像质量的干扰因素较多，设备的普及率不高。MRCP胆道系统显示得非常满意，但是周围组织并不能直接显示，只能看到病灶对胆道的影响情况，需要结合MR的其它序列图像来综合判断。

N-CTC与阳性法CT胆道成像的比较：对于胆道的重建图像，阳性法CT胆道成像的图像质量较高，胆道的形态及三维结构显影清晰，同时还能分析肝胆系统的分泌功能；对胆道变异及结石，尤其是等密度的阴性结石的检出率较高，不足之处是对微笑病灶的显示有欠缺，检查的成败受血清胆红素水平的影响，检查前的准备时间比较长。

3.3本文对胆道良恶性梗阻性病变的影像学表现总结如下 良性病变导致的梗阻：胆管扩张的程度表现为轻至中度（最大直径常

恶性病变导致的梗阻：胆管扩张的程度常常较重（最大直径常>1.5cm），典型表现为扩张的肝内、外胆管突然中断，以“软藤样”扩张和“残根征”较为常见。病变累及胆道的范围相对较局限，平扫可见胆管内壁或外壁的软组织密度结节或不规则肿块，增强扫描病变明显强化，而正常胆道的管壁常常显示光整，多无增厚。对于“双管征”则要视周围的伴随征象具体分析。

胆道梗阻性病变比较复杂，上述的影像征象在良恶性病变间均有可能出现，不能依靠单一的影像学特征来进行定性诊断，要综合多种检查的影像学表现来综合判断。总之，本组研究表明，N-CTC可以显示胆总管的全程，且能任意角度观察胆道，结合MSCT轴位图像，能清晰显示出病变及病变与周围组织的关系，为诊断提供更全面、更直观的信息，从而得出较准确的诊断。

参考文献：

[1]张旭升，郑晓琳，张玉兰.多层螺旋CT曲面重建技术在胆总管扩张诊断中的应用[J].中国中西医结合影像杂志，2005，3（1）：30-32.

[2]张追杨，丁乙，倪才方，等.阴性法螺旋CT胆胰管造影与直接胆胰管造影的比较[J].中华放射学杂志，2002，36（7）.

[3]李兆丰.浅谈CT诊断梗阻性黄疸[J].中华现代临床医学杂志，2005，23（3）：251-252，259.

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