充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝32例体会

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[摘要]目的:探讨充填式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的作用。方法:应用充填式无张力修补术治疗老年腹股沟疝32例。结果:全组患者痊愈出院,随访1年无复发病例。结论:充填式无张力疝修补术时间短、创伤小、修补确实、恢复快。

[关键词]老年腹股沟疝;无张力疝修补术

[中图分类号]R656.2

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)07-0092-01

腹股沟疝是外科常见病、多发病,多发生于老年患者。传统的疝修补术存在10%～15%的高复发率[1],再次手术时由于解剖不清、组织薄弱、瘢痕形成而愈合不良等原因,易造成复发,给患者带来较大痛苦。2001年5月～2006年12月,我院应用充填式无张力修补术治疗老年腹股沟疝32例,取得满意效果,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料:本组32例,男32例,女1例;年龄60～78岁,平均67岁。斜疝24例,直疝8例,其中双侧疝4例,同时伴有慢性支气管炎7例,前列腺增生6例,心脑血管疾病9例,习惯性便秘10例。

1.2手术方法:均采用硬膜外麻醉。选择腹股沟韧带上方常规疝斜行切口,切开腹外斜肌腱膜及提睾肌,找到疝囊并高位游离暴露至腹膜外脂肪,保护好精索。如疝囊较小,无需打开,直接连同Plug充填物塞入内环内,将充填物花瓣边缘与内环四周固定4针;如疝囊较大,宜部分横断后再做上述处理。如系直疝则将Plug充填物连同疝囊塞入直疝三角内,同样确定充填物到位后,然后固定充填物花瓣8～10针。最后将Mesh补片铺平置于精索后方,间断缝合6～8针固定于腹股沟韧带及联合腱下缘,于精索前方重叠缝合腹外斜肌腱膜上下叶,关闭切口。

2结果

手术时间25～45min,平均40min。术后第1d均可下床活动,切口疼痛可耐受。术后出现轻度阴囊积液1例。住院时间3～7d,平均5.5d。出院时切口无红肿、渗液及疼痛。随访1年无复发病例。

3讨论

腹股沟疝是外科常见病、多发病,随着人口老龄化,老年腹股沟疝患者日益增多。老年人局部腹股沟区组织(腹壁腱膜结缔组织)发生退行性变,导致了腹壁张力减弱,同时由于老年人全身易合并慢性咳嗽、各类心脏病、前列腺肥大、慢性便秘等疾病,造成长期腹内压增高,导致疝的发生或复发。因此,老年人腹股沟疝有着自身的特点,应选择适宜的疝修补方法。近年来,由于人工补片材料的进步,有学者提出了“无张力疝修补术概念”[2],对疝的修补不再扰乱正常的解剖,并且没有缝合的张力。Rutkow等[3]报道连续3000多例疝环充填式无张力疝修补术经验和疗效,结果表明术后复发率小于1%。无张力疝修补术所用材料由聚丙烯单丝编织而成,不可吸收,无排斥反应,具有良好的组织相容性,能迅速与人体组织黏合固定。术中用锥形充填物填塞疝环的形式修补缺损,其突入腹腔内的部分在物理学上有一定的对抗腹压、降低腹压在内环口局部产生压力的作用,再用人工网片修补腹股沟管后壁,通过组织的黏合作用及人工合成网片内增生的纤维组织,形成较为坚实的组织结构,达到有效修复腹股沟管后壁的作用,尤其是充填较大缺损,还起到了预防复发的作用,使复发率显著降低。无张力疝修补术没有缝合张力,不再破坏正常的解剖结构,加之组织分离少,无需打开疝囊,减少了误伤神经和内脏的风险,特别是无需在深部缝合,避免了误伤大血管的可能,并发症明显降低。我院选用充填式无张力疝修补术治疗了32例老年腹股沟疝,获得初步的治疗结果,具有操作简便、创伤轻、恢复快、住院时间短、复发率低等优点。我们认为,在手术操作中把握以下几个方面将有助于保证手术的疗效:①充分的暴露及精细的解剖,满足探查及修补的需要,切口略长,不追求小切口,这样才方便于显露清晰的解剖腹股沟区,确保植入物放置的精确性及覆盖的范围。小切口手术并不等于微创,反复过度地牵拉反而加重组织的损伤,且不利于充分探查;②修剪充填物高于腹横筋膜的部分,可避免因充填物压迫精索而可能引起的疼痛;③补片要覆盖腹股沟管的整个底部,并且超过底部的周界,勿使卷曲,保证有充分的组织接触面;④补片与耻骨重叠1～2cm,把补片固定在该处的腱膜组织上;⑤老年人腹外斜肌腱膜退行性变后张力低下,将腹外斜肌腱膜上下叶重叠缝合有助于腹壁缺损的修复。从理论上讲,疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝是当今比较科学的方法。该手术时间短、创伤小、修补确实、恢复快等,故应大力提倡。

腹股沟疝是一个老年人群的多发疾病,其主要原因与老年人常并发有前列腺肥大、便秘、慢性支气管炎、肺气肿、过度肥胖等腹压增高的慢性病及腹壁组织日趋衰退有关。以往只能采用传统的有张力的Bassini和Mcvay等方法进行手术,而这类手术特点是术中广泛分离,强行将不同解剖层次的组织缝合在一起,有缝线张力,术后疼痛明显,并发症多,且短期内复发率高达10%～15%[1]。从理论上讲,传统疝修补术是不合理的:①利用患者已有缺陷的邻近组织作修复;②将不在正常解剖位置的组织作强行拉拢缝合,张力很大;③将联合肌腱与腹股沟韧带两种不同组织缝合,不易产生真正的愈合,增加了术后并发症发生的机会。充填式无张力疝修补术在治疗上更符合人体的生理解剖结构,与传统方法相比其优点是疼痛轻、恢复快、并发症少、复发率低,由于成型补片放置于精索后方,同时覆盖了腹股沟管内环及海氏三角区,通过组织的黏和作用及成纤维细胞的渗透作用,使腹股沟管后壁更牢固,应用锥形充填物填塞疝环并与四周固定,可使内环口消失,并且当腹压增高时,充填物可使腹腔压力迅速向四周分散,从而降低了腹股沟疝的复发率。手术适应证广泛,适用于成人各种腹股沟疝,作为传统手术的禁忌证(如慢性支气管炎、习惯性便秘、前列腺增生、肝硬化腹水以及心血管疾病等)亦可采用这种方法,对于老年人此术式为最佳选择。