胎儿内脏异位综合征的产前超声诊断及临床分析
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【摘要】 目的：探讨胎儿内脏异位综合征的产前超声特征及临床价值。方法：对产前超声诊断内脏异位综合征的23例胎儿进行回顾性分析，对照引产后病理解剖所见，对其产前超声特征进行总结分析。结果：23例内脏异位综合征胎儿中，16例右侧异构综合征，7例左侧异构综合征，16例右侧异构综合征胎儿均表现复杂心脏畸形，15例无脾，1例脾发育不良；7例左侧异构综合征胎儿均表现下腔静脉离断、奇静脉或半奇静脉扩张，其中4例合并复杂心脏畸形，3例心脏结构正常，3例合并房室传导阻滞。结论：产前超声是诊断胎儿内脏异位综合征有效可行的方法，有利于产前咨询及预后评估。
【关键词】 超声检查； 产前； 胎儿； 内脏异位综合征
Prenatal Ultrasonic Diagnosis and Clinical Analysis of Fetal Heterotaxy Syndromes/HE Xiao-qin，ZHONG Xiao-hong，ZHANG Jun.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：030-034
【Abstract】 Objective：To investigate the prenatal ultrasonic features and clinical value of in diagnosis of fetal heterotaxy syndromes.Method：23 fetuses with heterotaxy syndromes confirmed by prenatal ultrasound were analyzed pared pathologic autopsy after induced labor，summarized and analyzed its prenatal ultrasonographic characteristics.Result：Of 23 fetuses with heterotaxy syndromes，16 fetuses had right isomerism with complex cardiac anomalies，15 fetuses with asplenia，1 fetus with spleen dysplasia；7 fetuses had left isomerism with interruption of inferior vena cava with azygos continuation，4 fetuses with complex cardiac anomalies，3 fetuses with normal cardiac structure，3 fetuses with atrioventricular block.Conclusion：Prenatal ultrasound in diagnosis of heterotaxy syndromes is feasible，in favour of the prenatal counseling and clinical treatment.
【Key words】 Ultrasound examination； Prenatal； Fetus； Heterotaxy syndromes
First-author’s address：Xiamen Maternal and Child Health Care Hospital，Xiamen 361003，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.010
内脏异位综合征（heterotaxy syndromes）是因胚胎期内脏分侧性异常导致以复杂心血管畸形及内脏位置异常为主的一组病变，通常指不对称器官或器官系统呈对称性发育，包括右侧异构综合征与左侧异构综合征[1]。目前对于胎儿内脏异位综合征产前诊断研究报道不多，且不全面，产前超声对其诊断常仅限于其中部分畸形，而忽略综合征情况。本研究总结23例产前超声诊断胎儿内脏异位综合征病例，分析其产前超声特征，旨在于提高产前超声诊断水平，以利于正确的产前咨询及临床处理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2013年1月-2015年5月在本院产前超声诊断胎儿内脏异位综合征患者23例，孕妇年龄18～33岁，中位年龄26岁，诊断孕周15～30周，中位孕周24周。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器 仪器选用PHILIPS iu22及GE Voluson 730、VolusonE8彩色多普勒超声仪，探头频率2～5 MHz。
1.2.2 方法 首先评估胎儿生长发育指标情况，全面扫查。对可疑有内脏异位综合征胎儿重点观察以下几点：（1）根据胎方位确定胎儿左右，先定位胃泡位置，后确定心脏心尖位置，横切面观察胎儿腹腔及胸腔，观察胃泡与心脏位置关系，确定有无内脏心脏异位。（2）观察胎儿腹腔情况，下腔静脉和腹主动脉方位关系，腹腔内脏器（肝、胃泡、脾等）位置及形态，通过纵切面观察下腔静脉有无离断；如下腔静脉在脊柱右前方，腹主动脉在脊柱左前方，则提示内脏正位；如两者位置相反，则提示内脏反位；如下腔静脉与腹主动脉位于脊柱同侧（右侧或左侧）呈“并列征”时。如腹部横切面下腔静脉离断，奇静脉扩张，胸部纵切面显示奇静脉与降主动脉呈“双血管”征、血流方向相反，则提示左侧异构可能。内脏异位时肝脏多呈双侧对称的“哑铃”形，尤其右侧异构时常以肿大的中位肝为特征，胆囊常位于中线附近；左侧异构时胆囊可缺如或胆道闭锁。内脏异位时胃的位置不确定，可在左侧或右侧腹腔。因此，当胃泡异位时，应查找其他超声征象佐证是否存在内脏异位。右侧异构合并无脾时，胃泡的位置可移向腹腔的后部。（3）顺序节段法扫查胎儿心脏，观察心房、心室、大血管形态结构及相互连接关系，二维结合彩色多普勒及脉冲多普勒观察血流方向及频谱。以顺序节段法扫查胎儿心脏，观察心房、心室、大血管形态结构及相互连接关系，二维结合彩色多普勒及脉冲多普勒观察血流方向及频谱。胎儿心脏扫查包括观察心脏位置，四腔心，左、右流出道，主、肺动脉，主动脉、导管弓，静脉-心房连接，三血管切面及三血管气管切面。重点检查有无房室连接、动脉圆锥及肺静脉畸形等。
2 结果
23例胎儿父母均放弃继续妊娠，于本院引产后均接受尸体解剖，主要结果均符合内脏异位综合征，16例为右侧异构综合征，其中15例为无脾，1例脾发育不良，产前诊断无脾；7例为左侧异构综合征，6例显示多脾（图1），1例脾脏正常，其中3例胎儿心内结构未见明显异常，仅表现为多脾、下腔静脉离断、奇静脉扩张。23例孕妇均接受中孕期羊水或脐血穿刺行胎儿染色体检查，结果均正常。
图1 左侧异构胎儿解剖图
注：图示多个脾脏，L：左侧；R：右侧；Liver：肝脏；SP：脾脏
产前超声检查诊断胎儿内脏异位综合征共23例，其中16例右侧异构综合征，占70%，7例左侧异构综合征，占30%，见表1。16例右侧异构综合征胎儿均表现下腔静脉与腹主动脉同侧伴行，无脾15例，胃泡位置异常14例，1例脾发育不良，16例病例均表现复杂心脏畸形，常见合并畸形为完全性心内膜垫缺损15例，肺静脉异位引流14例，单心室、单心房10例，肺动脉狭窄10例，永存左上腔静脉7例，右室双出口6例，右位主动脉弓4例，1例右侧异构胎儿出现心外畸形。7例左侧异构综合征胎儿，7例均表现下腔静脉离断、奇静脉扩张，其中4例表现复杂心脏畸形，3例心脏结构表现正常，3例合并房室传导阻滞，5例胃泡位置异常，其中2例出现心外畸形。
表1 胎儿内脏异位综合征23例产前超声结果 例
超声表现 右侧异构综合征 左侧异构综合征
下腔静脉与腹主动脉同侧 16 0
胃泡位置异常 14 5
无脾 15 0
多脾 0 6
下腔静脉离断 0 7
心脏结构畸形 16 4
心脏结构正常 0 3
心外畸形 1 2
3 讨论
内脏异构综合征（heterotaxy syndromes）是指腹部和/或胸腔器官的位置异常及一系列相关畸形组成，主要包括左侧异构（多脾）综合征及右侧异构（无脾）综合征，其产生与胚胎发育早期内脏侧化异常有关。在胚胎发育早期，不同器官发育起源的结构大部分位于胚体的中线，两侧对称。心脏的形成开始于一条直的心管，并涉及一系列有序程序最终形成均衡的流入道及流出道。心内膜垫的形成，心室与动脉圆锥的连接开始于胚胎4～5周，同一时期脾的发生起始于左侧腹腔，脾原基能否到达正常位置并进行正常发育，与心脏和其他内脏原基左右分侧密切相关。胚胎5～6周脾原基发育，内脏原基左右分侧，如肺分左2叶右3叶，肝右叶大于左叶，胃偏左，原肠开始旋转，原始心管扭转，左右房室到达正常部位，如果此时脏器分侧障碍，就会产生一系列以复杂心血管畸形及内脏同形异构为特征的畸形[1]。
右侧异构综合征又称为右心房异构或无脾综合征，指其成对的胸腹腔器官趋向右侧结构对称化，成对的胸腹腔器官均为形态学右侧结构，左侧结构不发育或缺如，不成对的器官趋向位于中间位，两侧心房心耳形态相似，类似解剖右心房及右心耳；肝脏呈中间位（占50%～77%），位于右侧或左侧的比例大致相等；两侧肺叶呈三叶，支气管树也呈右侧形态特点；脾脏缺如，且表现为复杂心脏畸形，种类多而复杂。但左房或右房异构与合并先天性心脏病的类型间有相对规律和特点[2]。右侧异构综合征时，常见复杂心脏畸形以完全性心内膜垫缺损+肺静脉异位引流常见，双边形态学右肺（三叶肺），动脉上支气管，脾缺如，肝左右对称，胃泡位置不定，下腔静脉常常与腹主动脉同侧伴行，且下腔静脉常位于腹主动脉的前方，称为“并行征”[3]。本组23例内脏异位综合征胎儿中，16例右侧异构综合征，产前超声特征均表现为复杂心脏畸形，心脏畸形与文献[4]报道吻合，主要合并畸形为下腔静脉与腹主动脉同侧伴行100%，完全性心内膜垫缺损94%，15例无脾94%，1例脾发育不良，肺静脉异位引流88%，胃泡位置异常88%，单心室、单心房63%，肺动脉狭窄63%，永存左上腔静脉44%，右室双出口38%，右位主动脉弓25%。右侧异构时下腔静脉与腹主动脉位于脊柱同侧（可左或右侧）呈“并列征”，本组16例右侧异构综合征胎儿均表现下腔静脉与腹主动脉同侧伴行，因此腹主动脉和下腔静脉的位置关系变化是超声发现内脏异位的重要线索[5]。内脏异位综合征时肝脏多呈左右侧对称，尤其右侧异构时常以中位肝为特征（图2），本组16例右侧异构综合征胎儿中，12例出现胃泡反位，2例胃泡移向脊柱前方（图3），2例胃泡正位，胃泡位置异常在本组病例中达88%。脾脏的确定是应用彩色多普勒显示脾动脉血流予以确定脾脏的有无及其位置[6-7]。本组16例病例中均通过脾动脉来确定脾脏位置，16例产前提示无脾，引产后尸检结果显示，15例无脾，1脾发育不良，产前诊断无脾。由于在产前超声发现的右侧异构的胎儿常合并多种复杂畸形，故预后通常较差。其预后取决于合并畸形的种类，如肺静脉异位引流、肺动脉闭锁或单心室。此外右侧异构伴无脾增加了新生儿感染的危险性[3]。有学者认为心房异构综合征是胚胎发育在孕期间第5周发育停顿的结果[8]，但形成右侧异构的原因还不清楚。通过产前系统性超声检查及胎儿超声心动图检查，可诊断胎儿右侧异构综合征，早期发现胎儿畸形[9]。超声心动图是诊断胎儿先天性心脏病的首选技术手段，特别是胎儿心脏复杂畸形，规范化的胎儿心脏超声心动图检查技术要求和检查流程，将有助于更为可靠准确的诊断各种胎儿先天性心脏畸形。
图2 右侧异构胎儿解剖图
注：图示中位肝，肝左叶与右叶呈“哑铃形”
图3 右侧异构胎儿腹腔横切面
注：图示肝呈中位，胃泡位于脊柱前方，肝左右门静脉等大，
UV：脐静脉；LPV：左门静脉；RPV：右门静脉
左侧异构综合征又称为左心房异构或多脾综合征，表现为躯体两侧的内脏均趋向于发育为左侧器官，而右侧不发育或缺如，典型表现为双侧形态学左心耳，双侧形态学左肺、多脾、胃位置异常，肝脏左右对称（中央肝），下腔静脉中断，多发心脏畸形[10]，主要表现为先天性房室传导阻滞，双边形态学左肺（二叶肺），动脉下支气管，多脾，中位肝，位置异常的胃泡，下腔静脉离断合并奇静脉或半奇静脉扩张[1]。本研究中，7例左侧异构综合征胎儿产前超声特征显示，其中4例表现复杂心脏畸形，3例心脏结构表现正常，仅表现为下腔静脉离断，肺分叶不良，多脾，与之前文献报道左侧异构综合征（多发心脏畸形）不完全一致，7例胎儿均表现为下腔静脉离断、6例表现为奇静脉扩张，1例为半奇静脉扩张，3例合并房室传导阻滞。左侧异构时最常见下腔静脉离断，声像图表现为肝段下腔静脉缺如，腹主动脉位于脊柱前方，扩张的奇静脉位于右后方，如半奇静脉扩张则位于腹主动脉左后方，穿过膈肌汇入上腔静脉，胸部长轴切面显示心脏后方的奇静脉与主动脉大小相似、并列，但血流方向相反，呈“双血管”征（图4）[11]。7例左侧异构综合征胎儿均表现下腔静脉离断，因此检查过程中应用彩色多普勒可显示血流方向，以判断是心下型肺静脉异位引流还是奇静脉或半奇静脉扩张回流至右上腔静脉或左上腔静脉。
文献[12]报道超过1/10的左侧异构患者合并胆囊缺如或胆道闭锁。7例左侧异构综合征胎儿1例胆囊缺如，与文献[12]报道相符。内脏异位时胃的位置不定，可在左侧或右侧腹腔。因此，当胃泡位置异常时，要怀疑内脏异位可能，寻找其他超声征象予以佐证。7例左侧异构胎儿中5例出现胃泡位置异常。因此胎儿扫查时出现胃泡位置异常，要警惕胎儿内脏异位可能。7例左侧异构胎儿，尸检提示6例为多脾。左房异构时常出现心脏畸形以“完全性心内膜垫缺损及流出道梗阻、永存左上腔常见[13]。文献[14]报道，左侧异构时可能并不存在心脏畸形，但由于无形态学右心房和窦房结，故常常出现以先天性房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心房扑动或心房颤动及房性早搏为特征的室上型心律失常，其发病率高达71%。国外文献[15]也报道了左侧异构儿这种心脏传导系统的异常，完全性心脏阻滞的发生率达15%～86%。多中心的研究还显示心房、心室率低是左侧异构胎儿宫内死亡或新生儿期死亡最主要的危险因素[15]。尤其是完全性心脏传导阻滞合并完全性房室间隔缺损，常发展为心衰，导致胎儿宫内死亡，使左侧异构的宫内丢失率高。本文7例左侧异构综合征，3例出现完全性房室传导阻滞，其中1例合并水肿，3例胎儿心脏结构未见明显畸形，检查时未出现心律失常，但出现下腔静脉离断，6例奇静脉扩张，1例半奇静脉扩张，内脏心脏异位，且病理解剖显示多脾，考虑左侧异构。因此，即使未合并心脏畸形，出现内脏心脏异位，多脾时，也应考虑可能存在左侧异构综合征。因此下腔静脉中断及心脏传导阻滞是左侧异构特征性的改变，有助于左侧异构的产前诊断，产前超声诊断胎儿左侧异构具有很高的临床价值。产前超声发现胎儿心脏畸形及胸、腹腔脏器位置异常合并下腔静脉中断和/或心脏传导阻滞，应提示左侧异构可能。
产前超声检查观察到胎儿心脏结构异常，应注意观察有无其他畸形，除外染色体异常[16]。有报道称内脏异位综合征还可合并骨骼系统、脊柱裂、颌面部畸形、泌尿系统畸形等[1]。本组23例病例中，其中1例右侧异构综合征胎儿合并双肺囊性腺瘤样病变及水肿，7例左侧异构综合征胎儿中，1例合并空肠闭锁，另1例合并唇裂，脊柱部分椎体融合，单脐动脉。因此在产前超声检查中，不论是心脏还是其他心外部位，如果发现一处畸形时，应对其他部位或器官进行详细、有目的的检查，以进一步确定是否有合并畸形的存在，尤其是发现心脏畸形时，除对心脏进行全面详细的检查外，尚需要对心外器官进行详细检查，内脏异位综合征时，除出现复杂心脏畸形及内脏异位外，仍要注意检查其他部位有无畸形可能，以防漏诊。
综上所述，内脏异位综合征时病变复杂多变，超声筛查发现胎儿内脏位置异常的线索，一是胃泡位置与心脏关系；二是下腔静脉与腹主动脉位置关系变化；三是心脏位置及大血管排列异常。胎儿内脏位置异常合并心脏畸形率较高，其特殊组合可提示存在内脏异位的可能，预后主要取决于合并畸形的种类及程度。常合并多种心内外畸形，但仍有一定规律性。心内膜垫缺损、功能性单心室、内脏心脏异位为胎儿左、右侧异构综合征的产前超声共同征象；右侧异构综合征多合并肺静脉异位引流、右位主动脉弓、下腔静脉与主动脉并行，无脾；而左侧异构综合征则以下腔静脉离断、房室传导阻滞及多脾为主要合并声像。因此掌握左、右侧异构综合征病变特征的异同对于产前超声筛查和正确诊断复杂先心病具有指导意义，提高其产前检出率，减少漏诊误诊，不会仅限于部分畸形的诊断，而忽视了综合征的存在，为产前咨询及预后评估提供详细信息。
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（收稿日期：2015-06-26）（本文编辑：欧丽）