混合痔外科手术治疗新进展
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摘要：随着现代医学技术的不断发展以及对痔的病因、发生机制及治疗手段的研究不断深入，痔病的外科治疗水平得到了显著提高，各种微创技术应运而生，本文对混合痔外科治疗的微创新技术进行综述，为临床治疗提供理论依据。
关键词：痔；手术治疗；微创
1975年Thomson提出肛垫下移说，认为痔是直肠下端的扩张静脉平滑肌以及胶原纤维和弱性组织纤维组成的肛垫，是人体肛管的正常解剖结构，只有当其合并脱出（下移）、出血、疼痛不适等临床症状时才称为病，即痔病或症状性痔，这一理论被公认为是痔研究方向的突破性进展，目前该学说已受到人们的广泛关注和支持。痔治疗目的重在减轻、消除症状，解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义[1]。尽管痔保守治疗适用于大部分患者人群，但是仍有部分严重的患者需要进行手术治疗，近年来随着微创理念的普及与患者对术后外观的要求提高，痔的各种微创治疗方法和术式应运而生。本文就痔的外科治疗新技术及新器械的应用及进展进行综述。
1 吻合器痔上粘膜环切术
吻合器痔上粘膜环切术（Procedure for prolapse and hemor-rhoids，PPH）由Longo于1998 年首先报道，这种技术是使用特制的吻合器在齿状线以上2cm处将直肠粘膜及粘膜下层组织环形切除，再将直肠黏膜吻合，使脱垂的肛垫向上牵引悬吊，消除痔核脱垂的症状，同时切断直肠上动静脉的终末支，减少了痔核的供血量从而使痔核萎缩，因此解除了内痔的出血症状。此术式的主要特点是肛垫得以最大限度的保留并且没有外部手术伤口，主要适用于反复发作出血的对非手术方法无效的Ⅱ度痔疮以及Ⅲ或Ⅳ度痔疮的治疗。周录平[2]研究报道称痔的PPH术治疗与传统外剥内扎术疗效相比具有明显优势，并且PPH手术的操作时间、术后创面愈合时间、住院治疗总时间明显短于传统手术，同时手术不良反应也少于传统外剥内扎术，差异均有统计学意义（P
2 STARR术
直肠下端黏膜切除术（Stapled transanal rectal resection，STARR）是近年来意大利学者Longo提出的新术式，主要用于直肠脱垂和直肠前突的治疗，该术式同时使用两把PPH吻合器，分别切除直肠中下端前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜、黏膜下层及部分肌层组织[9]，从而最大限度地消除了直肠前突与合并的直肠粘膜脱垂。此术式在治疗效果上与其他治疗直肠前突的方法相比具有明显优势[10]。Marquis等[11]对50例女性痔患者行STARR术，平均手术时间为28 min，最普遍的术后早期并发症是排便急迫感，术后1 w发病率为42%，剧烈疼痛为4%，急性失禁为6%，急性尿潴留为4%，没有发生严重的直肠出血、直肠阴道瘘、肛周脓肿及术后死亡等并发症[12-14]。Longo[15]对23例女性重度脱出性痔、直肠前突、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂、重度脱出性内痔患者行STARR术，术后疗效较满意，未出现严重疼痛、直肠阴道瘘、吻合口狭窄等并发症。聂静好等[16]采用STARR手术治疗55例重度混合痔患者，患者术后均无狭窄或失禁、大出血、直肠阴道瘘、肠瘘等严重并发症的出现。其中有16例患者出现肛缘水肿，12例患者出现坠胀感，均很快恢复，疗效满意。因此STARR手术作为一种继PPH术后一种新的手术方式，其优点在于可以同时修复直肠内套叠和直肠前突，恢复直肠容积及顺应性、直肠感觉阈值[17]等，且恢复快，并发症少，但此术式目前在痔手术中的应用国内外报道并不多，远期效果还值得进一步研究考证。
3 开环式微创痔吻合术（tissue-selecting therapy stapler，TST）
PPH术采用荷包缝合的方法，将痔上黏膜及黏膜下组织环形切除，不可避免地切除了正常的肛垫组织，造成不必要的损伤的同时还影响了静脉回流，故术后出现疼痛、水肿等并发症的几率较高，由于采用的是环切，如果荷包缝合位置过低，在吻合钉的刺激下发生炎症反应、瘢痕挛缩，还可能出现吻合口狭窄、里急后重等并发症，为此，国内学者王业皇提出TST术并将此术应用于临床。TST术结合传统的分段齿形结扎术及PPH，手术操作步骤基本同PPH术，不同点在于改变了缝合方法，将痔上黏膜及黏膜下组织采用“点牵人”的方法拉入钉仓进行吻合切除。采用“断流”、“悬吊”、“减积”的理论方法治疗痔病，维系的精细功能[18]。王启等[19]治疗60例Ⅱ～Ⅳ期痔病患者，TST术针对痔病脱垂和出血症状的疗效与PPH术、外剥内扎术无统计学差异。与外剥内扎术相比，TST术具有创伤小，手术时间及住院天数均缩短，术中出血量少，术后水肿、疼痛、排尿困难等并发症发生率低，不足之处为外痔部分仍需剥离切除处理，远期疗效有待观察。张琦等[20]研究表明，与PPH术相比较，TST术显著降低了术后吻合口狭窄的发生率。总之，TST术既吸收了中医分段切除保留黏膜桥的长处，又保留了PPH术悬吊的优点，是传统优势与现代技术相结合的有益探索[21]。
4 超声多普勒引导下痔动脉结扎术
Morinaga等[22]于1995年首次报道了利用带有超声多普勒探头的直肠镜结合超声多普勒血流流量计进行的痔动脉结扎术。随后各国相继研发出了专门用于痔动脉结扎术的超声多普勒诊断治疗仪，从而迅速推动了这一新技术的普及。该术式是将超声多普勒探头放置于齿线上1～2 cm确定痔动脉位置，明确痔动脉位置后，在镜小窗口部位，用2/0可吸收线，将痔动脉8字缝合，再将镜进行旋转，确定下一条痔动脉位置，直至镜旋转360°。在缝扎过程中，要确保缝线与齿状线距离至少为0.5 cm，选取直肠黏膜较松弛部位，给予8字缝合，将直肠黏膜固定。改术式主要适用于对非手术治疗效果不佳的出血明显的伴或不伴脱垂的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度痔患者。蒋守龙等[23]采用超声多普勒引导下痔动脉结扎术治疗10例出血性痔患者，其中便血症状消除者8例，临床症状消除者2例，2例复发，其中1例患者通过镜检，仍然有内痔出血，另外1例患者经电子肠镜检查，诊断为溃疡性直肠炎。毛国红等[24]研究认为，超声多普勒引导下痔动脉结扎术治疗总有效率为93.33%，且术后并发症发生率明显降低。总之超声多普勒引导下实施痔动脉结扎术，有利于患者病情的改善，对患者术后身体的恢复具有促进作用，同时可以降低并发症发生率，且同样能够取得理想的临床疗效[25] ，因此超声多普勒引导在痔病的治疗中具有重要的应用价值，值得临床推广应用。
5 超声刀痔切除术
超声刀是一种新型的切割和凝血装置，采用超声波作为动力源，可直接闭合5 mm以下血管，使用时超声刀刀头的温度
6 Ligasure痔切除术
LigaSure是一种新型的血管闭合系统，可安全和永久闭合直径
7 展望
随着近年来痔病外科手术经验的不断积累，微创技术在痔病手术治疗中的应用领域不断拓宽，痔病的手术方式也在不断改进，探索一种既操作简便、创伤较小、疗效可靠、并发症少，又能维护正常的肛管生理解剖结构的手术方式仍是今后的研究方向。
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