如何提高针药复合麻醉心脏手术围手术期护理

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【摘要】 针药复合麻醉充分发挥了针刺优越性，也弥补了针刺镇痛不全的缺撼。在心脏外科领域，自20世纪70年代初期至今，除了手术方法从普通开胸到微创手术的改变，针药复合麻醉在最大限度地减轻心肌缺血-再灌注损伤,保持非生理的体外循环过程中细胞内外环境的稳定,有利于心功能及全身机能的康复，缩短了手术时间,减少手术成本方面符合现今医疗潮流趋势,而护理作为围术期关键的一环,其效果直接关系到手术的成效。

【关键词】 针药复合麻醉 心脏手术 围手术期 护理要点

1 精选病人

体外循环心内直视手术对生理功能机体创伤和干扰都较大,针刺手术在患者清醒状态下施行,对疼痛的耐受性因个体和性别有较大的差异,因而,并非所有的心脏病患者都能接受针刺手术。接受针刺心脏手术的患者年龄一般不应小于16岁。一般来说心脏病变复杂、手术时间估计较长，曾施行过心脏手术、纵隔心包有纤维增厚或有广泛粘连者,都不是合适的手术对象。电针刺激穴位后,可激活机体网络系统,调动机体的整合功能，对循环系统产生的双向调节作用,极大地保护了病人的循环功能,提高了手术麻醉的安全性。因此,临床上在麻醉诱导前使用电针穴位刺激,可有效地提高麻醉手术的安全性。

2 术前准备及护理干预

术前准备对针刺心脏手术的成功有很重要的作用,最重要的是锻炼腹式呼吸和专门的心理训练。

2.1 术前健康教育　在住院病人中,由于病人的社会、文化背景、个人经历各不相同,从而对疾病的认识各有差异，术前要针对性地做好心理护理工作。向病人及家属讲解针药麻醉心脏手术的基本知识,解除病人的忧虑。

2.2 增强肺功能　心脏疾病患者由于疾病本身的原因肺部大都有淤血或炎症的改变,重者甚至合并肺动脉高压,而开胸的手术方式本身导致术后常出现肺部并发症,继发呼吸道感染，因此术前肺功能的锻炼[1]，术前呼吸道准备，改善呼吸功能显得更尤为重要[2]。术前取持续低流量低浓度吸氧,3次/d ,1h/ 次。根据指端spo2的变化随时调整吸氧流量和浓度,使spo2保持在95%以上。加强氧气湿化,以防纤毛运动功能减弱。同时指导病人进行深呼吸训练,增加肺活量。呼吸道分泌物较多者可给于雾化吸入。雾化时嘱患者深呼吸,使药物充分到达终末细支气管,雾化吸入后指导患者进行有效咳嗽,此时痰液较易于咳出[3]。

2.3 指导腹式呼吸[4]

术前进行为期2周的腹式呼吸训练指导。即在胸前放置3kg重的沙袋以限制胸式呼吸,逐渐加重至5kg, 每次呼吸锻炼持续30分钟,每日3～4次,要求达到每分钟做腹式呼吸10次以下而无气憋不适为宜。

2.4 针感测试

电针穴位可通过多种途径发挥稳定心血管功能的作用。针刺曲池降压作用已经得到了临床的肯定[5],另外电针内关可以调节脑组织中β内啡肽的含量,改善缺血心肌组织供血[6，7]。合谷可以降低咽喉部的敏感性,减少机体对气管插管时心血管的应激反应,有人通过实验后证实电针刺激合谷后可以显著降低血浆52羟色胺浓度,提高人体痛阈[8]。

护士应协同医生做好术前的针感测试，先以手法捻转,有针感后接电针麻仪,通电刺激,针刺频率为200次/分钟左右,脉冲频率为3～4hz,输出强度以病人耐受为准,一般诱导时间20～30 分钟。护士予以准确记录数据。

2.5 心理诱导

这是为了获得较好的针麻效果而对患者进行积极的心理引导。因为在针麻手术中患者处于清醒状态，除痛觉迟钝外，其它感觉运动机能均保持正常状态，积极的精神状态可以通过大脑的调节功能，调动体内各器官组织以协同针刺的镇痛效应。这方面的措施包括向患者介绍针麻的益处及手术前准备，手术中配合，手术后监测的具体方法、调整患者的情绪、建立良好的医患关系使其有安全感等。

3 监护期护理

临床观察发现针刺复合全麻可增强麻醉效果,满足较为大而复杂心脏手术对麻醉的基本需求，对心脏病人围手术期的循环、免疫、应激反应均有一定调节作用，并能减轻心肌缺血再灌损伤，但是它仍然存在“三关”[9]难过的问题。我们在临床上的护理侧重点要随之有所改变才能提高护理效果。

3.1 神经系统管理

观察患者术后每小时观察双侧瞳孔大小及对光反射情况,定时观察肢体活动情况[10]。如出现眼神呆滞,无法与他人交流,可给予头部降温、冬眠疗法、静脉使用神经营养药,医务人员予言语、音乐刺激[11]。

3.2 呼吸道管理

针药复合麻醉因无需口插管接呼吸机辅助呼吸，术后减少了因呼吸机而引起的呼吸道并发症及感染问题，但因为病患的个体差异性，我们应常规在术后6h给予高浓度氧气面罩持续氧气吸入，后改一般鼻导管吸氧方式。

3.3 循环系统护理

针药复合麻醉可能因个体差异性，对缺血缺氧的预处理不同可能导致循环血容量不足。

3.3.1 严密观察患者一般情况　意识、肤色、四肢是否温暖等。

3.3.2 严密监测心率 成人90～100次/分, 血压(成人收缩压100mmhg、脉压差30mmhg、平均压75mmhg)，cvp(保持在6～10cmh2o)。

3.3.3 严密控制输液速度,输液量 成人30ml/kg/h。原则:排出量>入量。开始进食后静脉输液量相应逐渐减 少。

3.3.4 严密监测每小时尿量,计算24 小时总尿量。尿量应保持1～2ml/kg/h。1小时无尿,立即报告医生。低心排使肾灌注压低而导致尿少。根据cvp调整血容量,提高肾灌注。

4 营养的护理

心脏对营养不良特别敏感。在积极改善心功能的同时加强营养支持成为术后的主要问题。而在针药复合麻醉下行心脏手术的病患可在术后6h以后即可试饮水，观察无恶心呕吐现象，即可在术后24小时内从流质饮食逐步过渡到普食，应指导患者选择清淡、易消化、高蛋白、低脂肪、高热量、高维生素饮食。营养状况与针药复合麻醉心脏疾病患者外科手术耐受力有着极其密切的关系。

5 小结

在采用现代科研手段肯定针刺复合麻醉在心脏外科手术中应用优越性的同时，与之相呼应的认真细致的围手术期护理将是减少术后并发症的关键。有侧重点地对病人实施严密的监护和规范化的护理,即是病人康复的有力保障，也为针药复合麻醉-这项祖国古老而传统的医学在现代临床大型心脏外科手术中的运用保驾护航。

参 考 文 献

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[4] 周嘉，沈卫东，李国安，池浩，傅国祥，朱湛明.针刺复合麻醉下重度肺动脉瓣狭窄切开成形术.中图针灸2007，27（3）：203.

[5] 杨佃,周亮,贾真,等.曲池穴治疗高血压病的探讨.山东中医药大学学报,2004，28 (5):338.

[6] 王华,张红星.电针内关对急性心肌缺血家兔延髓中β内啡肽含量的影响.中国临床康复,2004,8 (21):4 384.

[7] 刘强,杨琳,李振华,等.大鼠心脏神经与内关穴区正中神经投射同源关系及其递质属性的实验研究.山东大学学(医学版),2004,42 (1):99.

[8] 陈晓莉,宋开源.不同时辰电针软组织损伤家兔合谷穴的镇痛作用及对血浆52羟色胺的影响.成都中医药大学学报,2001, 24 (3):25.

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