分级诊疗制度下医疗机构研究
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摘要：分级诊疗在实施过程中医疗机构间的联动性较差，表现为上下级转诊医院因利益原因不愿转出病人，医院间信息化建设不足使检查与病史等资源无法共享互通，转诊医院存在药品和设备上的差异等，这些因素均阻碍了分级诊疗制度的实施。文章从医保管理部门、医疗机构、政府角度提出了应当严格规范分级与转诊制度，规范药品目录，拉开上下级医院的医保报销比例，建设信息化医疗资源共享平台和医联体建设，加强医疗机构及各部门间的联动性改革，协助推行分级诊疗制度。
关键词：分级诊疗；医疗机构；医保部门；政府；联动性改革
分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急和治疗难度对其进行分级，不同级别的医疗机构明确分工，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局，将各级医疗机构的功能发挥到最大，提高医疗卫生服务水平，实现医疗资源的合理配置［1］。实现分级诊疗的高效卫生服务体系是深化我国医药卫生体制改革的核心战略,其不仅是落实“保基本、强基层、建机制”的必然要求,也是提高体系整体服务效益和资源利用效率、增强医疗保障资金可持续性的有效途径,对于方便群众看病就医、减轻群众医药费用负担具有重大而深远的意义［2］。但部分地区在实施分级诊疗过程中，上下级医院由于硬件设置的限制，没有建立信息化共享平台，上下级转诊医院间不能共享就诊和检查信息，易造成重复检查浪费资源，降低就医效率；分级与转诊制度造成病人“流失”，而通过病人进行开药和检查的“以药养医”模式仍然是医院盈利的主要方式之一，一旦执行分级诊疗制度，按照制度病人被“转走”将直接减少医院和医生的收入；基层医疗机构的技术，设备，医务人员水平的参差不齐，传统观念的影响等也使得分级转诊难以有效实行。总之，医疗机构间较差的联动性使得既不能共享资源，也不能合理有效地实行转诊制度，也导致分级诊疗制度实施的效率低。这些问题的凸显，将直接影响到分级诊疗制度的顺利推行。
1分级诊疗实施中的联动性问题
2015年9月14日，国务院颁布《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，确定了分级诊疗制度的确立目标和方式。而在此之前，患者都愿意选择条件好，就诊资源丰富的三甲医院，而基层医疗机构由于数量，资质和传统观念影响，患者数量稀少。而在三甲医院就诊的患者中，有超过一半则属于常见疾病和非疑难杂症类疾病，这导致大医院人满为患，而基层医疗机构门可罗雀。分级诊疗制度的实施，将很大程度上解决上述问题。但在一些已经实施分级诊疗的城市和地区，医疗机构间较差的联动性依然阻碍分级诊疗制度的实施，具体表现为：转诊过程中病人的就诊与病史材料不共享；药品使用，检查等互不认可；“以药养医”的模式未消除，药品加成和检查费用仍然在医生收入中占较大比重，若执行分级转诊，病人的转走将造成其经济来源的“流失”，会直接减少医生通过“开药”或“检查”带来的收益，医院则势必通过其他手段阻碍转诊的正常执行。基层医疗机构水平的参差不齐，医师水平有限，各医院间医保药品使用规格不统一，检查设备不一致等因素纷纷阻碍着分级转诊制度的顺利实施。积极推行分级诊疗，在制度的建设和实施过程中适当添加“剂”，如何消除这些阻力，加强医疗机构间的联动性，也直接关系到分级诊疗的顺利实施。
2分级诊疗的理论基础和国内外的研究状况
分级诊疗是良好医疗卫生制度运行的结果，是卫生系统的一种良性状态，需要一系列体制机制的支撑和保障，以实现医疗资源配置和使用效率最大化的目的［3］。分级诊疗制度的实施，实际是在资源分配的基础上就医疗资源进行合理分配所展开的讨论与研究。如何有效的合理配置医疗资源，加强转诊医疗机构之间的联动性，提高资源使用效率才是关键。国内诸多学者也就其实际情况做了相关的研究。学者在就分级诊疗对三甲医院的思考中，说明了三甲医院在面对分级诊疗的改革面前，需要“打造医联体，创新业务结构和科室，加强与县级医院和社会资本的联动性合作。郑英等［3］建议利用签约服务、医保支付方式等措施，引导需方行为，加强医疗机构间联动性，包括应进一步加大财政补偿方式、医疗服务价格体系、医保支付方式、薪酬分配机制的调整力度，解决“联而未动”的问题。国外分级诊疗主要有两种模式：一是通过激励和约束来自由引导的日本模式，不通过强制性地行政命令规定患者就医或转诊，而是通过经济鼓励或者医保手段对患者的就医行为进行引导。二是通过政府或市场进行强制规定的美国和英国模式，如英国分级诊疗的本质是强制分级诊疗，以患者为中心，以政府机构NH3（国民健康服务体系）主导［4］。国外模式的核心在于通过医保支付作为调节手段，来达到加强联动性，提高效率的目的。虽然公立医院的改革目标早已有了研究和方向，分级诊疗实施的必要性和意义也有了定论，不过如何消除影响医院间联动的因素，加强分级诊疗下医疗机构的联动性，减少因医院利益问题或平台硬件等因素造成的分级诊疗无法有效推行，是急需解决的问题。
3医疗机构间联动性差对分级诊疗的影响和表现
分级诊疗制度有效缓解了医疗资源分布不均引起的就医困难等局面，但医疗机构行政体制的复杂性，分级诊疗制度的实施会影响原医疗机构盈利模式，医务人员的收入等。另外，目前医院间硬件设施与信息平台不互通，检查报告不承认，导致在转诊过程中上下级医疗机构存在竞争非协作的恶性关系，造成医疗机构间较差的联动性。3.1医疗机构之间利益冲突影响转诊制度无法正常实施。医疗机构通过“以药养医”，“过度检查”的盈利模式是新医改前期医院的主要盈利模式之一，转诊使得就诊人员下降，势必会造成医院收入的减少，而医疗机构在利益面前，势必会起到阻碍作用；即使是符合转诊的病人，在收入减少的情况下，医院也不愿“放人”。这种竞争非协作的关系阻碍医院间的联动性发展，是导致分级诊疗制度无法正常实施的重要原因之一。3.2诊疗水平和资源的差异造成转诊困难。三甲医院病人的持续扩张，部分地方政府花大力气扩大三甲医院规模，并不断扩大三甲医院的数量。相反，部分基层医疗机构全科医生由于待遇低，纷纷转行或离职，而国家和政府对基础医疗机构的支持力度不足，其就诊率涨幅均低于三甲医院。在此形势下，基层医疗机构的数量，质量，人力等均得不到保障，若由其承担分级诊疗初诊的角色，其水平、数量和质量均无法达到首诊医疗机构的要求（见表1—2）。3.3缺乏硬件信息平台。由于缺乏信息平台对就诊数据的支持，在转诊中无法通过信息平台机制或已有的医保数据系统来查看转诊病人的病史材料和检查记录等，转诊医院在接纳转入病人中，对于病情的了解只能通过病人口述或参阅传统病例，无法完整的反应病人的转诊前数据，成医生对病人病情的掌握有限，重复检查容易造成医疗资源的浪费，减缓就诊效率。3.4公立医院的传统体制也是造成现有局面的因素。之一传统体制下公立医院结构，未引入市场机制使得目前医疗市场中缺乏良性竞争。而民营医院的企业性质，没有政府的扶持，在资源和设备上均无法与公立医院形成良性的竞争与互补。与此同时，公立医院缺乏有效的激励制度和良好的绩效考核，医生获利方式主要是以“以药养医”的模式来进行，政府虽然在首轮医改的进程中要求医院恢复其公立性，取消药品加成和“以药养医”的局面，但政府不允许医疗资源引入市场竞争机制的同时在人事制度编制上严格限制内的编制，使得医院在扩大人员编制上，需要靠自己的能力来完成编制外人员的费用，而公立医院医生大多无法自有从业，从而“以药养医”的局面从根本上无法破解，而利益驱使下的分级诊疗制度也无法顺利推行。3.5医疗机构间缺乏有效的竞争与激励机制。每个国家分级诊疗制度的目标都是以整合医疗服务资源，提升医疗资源的使用率，减少实际问题为最终目的。这种整合的过程是一个循序渐进的过程，可分为“金字塔型”三级医疗卫生服务机构和以基础医疗机构为核心和激励相容的“网络型”三级医疗卫生服务体系［5］。目前国内在执行过程中主要以“金字塔”类型为主，但由于医疗机构间的激励机制尚未形成，也没有制定竞争机制，导致出现了“联而未动”的局面。
4对策和建议
4.1公立医院。加强基层医疗机构数量、质量建设和全科医生培养，减轻三甲医院负担，在上下级医院设置“科室与诊疗互补”机制，实行转诊挂号优惠制度，加强医院间联动性。加强基层医疗机构，全面提升基层全科医生的数量和质量，扩大基层医院的科室设置和覆盖面。在同一区域内，将基础科室均设置在基础医疗机构中，三甲等医疗机构可仅保留治疗疑难杂症等专科类科室，起到分流，互补和相互联动的作用。对于符合转诊的病人在转诊过程当中，下一级医院可给予免收挂号费。4.2医保经办机构。支持医联体建设，制定弹性医保报销比例，调整和统一药品目录。深化医疗联合体相关机制建设，进一步细化、优化利益分享机制，以医保报销制度为切入口，针对分级诊疗制度制定相应的报销标准。对于符合转诊规定的病人在执行正确的转诊流程中，会享受到更高比例和额度的报销标准，从而鼓励参保人员按照规定的分级诊疗制度来进行就诊。相反，若患者不遵循报销规定和流程，除特殊约定外，其他费用将不予报销。对于药品目录应统一，尤其是常见病、专科病、慢性病等用药基层医疗机构应满足药品供给。4.3政府部门。加大基层医疗机构财政支持，制定合理政策，鼓励和支持医联体建设，促进分级诊疗制度实施。引导上下级医院资源的共享，对于不按规定执行的，给予相应的处罚措施。创新整合，结合“互联网+”的平台优势，在分级诊疗制度的推行下，将所有就诊和转诊的数据信息通过大数据平台的模式进行共享，在符合条件的转诊病人进行就医的过程中，可通过数据平台更加直观地了解到信息病人的基础信息和就诊记录，从而提升工作效率，减少不必要的沟通。同时，政府应当履行自身的工作职责，切实提高财政补贴力度，有效提高医生收入。在推行分级诊疗，取消药品加成的背后，其最根本的问题在于政府一方面要求医院恢复其公益性，要求其自负盈亏和自主经营其发展，另一方面财政补贴力度不足，若政府继续不给予公立医院相应的财政支持，同时要求公立医院取消药品加成并强制推行分级诊疗，则最终的局面则是医院破产或医生行业的萧条。
5结语
分级诊疗制度切实的解决医疗资源分配不均引起的看病难，看病贵问题。但切实有效的推行好分级诊疗制度，加强医疗机构的上下级联动性，提高效率，切实减少患者的就医成本才是最终目的。作为医疗机构，政府，医院都有义务和责任来协助推行分级诊疗制度，找出问题并且合理的解决，才是保证分级诊疗制度有效实施的基本前提。
参考文献
［1］张茂发.浅谈分级诊疗现状及思考［J］.中国保健营养，2015（12）：72-74.
［2］肖月，赵琨.分级诊疗政策内涵与理论基础初探［J］.中华医院管理杂志，2015（9）：641-644.
［3］郑英，李力，代涛.我国部分地区分级诊疗政策实践的比较分析［J］.中国卫生政策研究，2016（4）：1-8.
［4］张莹．日本医疗机构双向转诊补偿制度的经验与启示［J］.中国卫生经济，2013（4）：17-19.
［5］黄柳．分级诊疗：医院协同发展之路［J］．中国医院院长，2014（24）：44-47.
作者:高鹏 范君晖 单位:上海工程技术大学