宫腔镜与B超联合在疑难宫内节育器中的应用15例分析
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[摘要] 目的：对宫腔镜联合B超在疑难宫内节育器取出困难时的应用价值进行探讨。方法：对来我科就诊的15例患者，采用B超监护宫腔镜下取出宫内异位或残留节育器(IUD)。结果：15例患者中，1例为B超提示类似节育器阴影，1例为黏膜下子宫肌瘤，其余13例均一次取器成功。结论：应用B超、宫腔镜联合检查取出出现断裂、嵌顿等问题的节育器，实属一种安全、有效的方法，值得临床推广应用。
[关键词] 宫内节育器（IUD）；宫腔镜；B超；绝经
[中图分类号]R445.1 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2009）05（c）-073-02
宫内节育器（IUD）因具有安全、有效、简便等优点，成为目前国内应用较广的避孕方法之一，但常因IUD尾丝迷失、断裂残留、嵌顿及子宫因素等导致取出困难[1]。宫腔镜联合B超在诊治宫内节育器取出困难中具有直观、安全、准确等优点。我院2007年10月～2008年11月应用宫腔镜与B超联合对15例疑难宫内节育器（IUD）进行检查、诊断和治疗，取得满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 一般情况年龄30～63岁，平均46.5岁；放置IUD时间2～31年，平均13.5年；均有生育史，孕次2～5次；IUD类型金属单环11例，混合环2例，T型环2例。
1.1.2 就诊原因带器妊娠人工流产同时取器失败3例；上环后经期延长及经量增多2例；1例B超及X线检查均提示可见节育器；而诊断性刮宫时仅感到宫腔不平，未触及节育器。1例为T形节育器，尾丝回缩于颈管中，同房时阴道有刺痛感；绝经后常规取器失败3例；4例合并绝经后阴道不规则出血，门诊拟行诊刮加取环术因扩宫困难未能进行；1例10年前曾行取环术但B超仍提示宫内可见条状节育器阴影。
1.2 操作方法
1.2.1 绝经患者宫颈萎缩明显，无高血压、青光眼等禁忌证者，术前2 h阴道内米索前列醇200 μg。合并高血压者1例于术前用2%利多卡因宫颈局部浸润麻醉，选择静脉吸入复合麻醉或腰麻下以5%葡萄糖作为膨宫介质。
1.2.2 患者取膀胱截石位，外阴、阴道碘伏消毒，按宫腔镜常规操作[2]。窥视宫内有无节育器及类型、位置、在宫内状态、宫内有无占位性病变等，同时B超检查盆腔情况，子宫位置、大小、宫内、宫壁及宫外情况，并对宫内节育器定位，引导取器。节育器位置居中，轻度嵌顿者可以直接用取环钩钩取或钩出宫口抽丝取出；对断裂、片断残留者用长弯止血钳夹取；T形环尾丝回缩可在宫腔镜直视下牵出尾丝；T形环位置偏斜，宫腔镜直视下复位牵出；同时尤其对绝经合并阴道出血者刮取内膜组织及节育器缠绕组织送病理检查；术后应用抗生素预防感染。
2 结果
本组病例中发现金属单环及混合环中轻度嵌顿3例，重度嵌顿1例；位置居中压迹明显，内膜菲薄或缺损，周围点状出血2例；断裂2例；片断残留3例。T形环中尾丝回缩1例；位置偏斜，一柄扎入颈管1例。13例均一次取器成功。另外有1例B超及X线检查均提示可见节育器阴影，宫腔镜与B超联合检查证实宫内、外确无节育器存在，而发现直径1.2 cm的黏膜下子宫肌瘤，故行肌瘤电切术。15例患者术后情况良好。
3 讨论
IUD并发症是指放置IUD后，出现不同程度出血、疼痛、子宫穿孔、感染、IUD嵌顿、IUD异位、尾丝脱落等症状。宫腔镜在直视下可以观察到宫内有无节育器存在、类型、位置及异常情况，如断裂、残留片断、位置偏斜、嵌入位置及程度，与B超联合应用可以观察到宫壁及宫外情况，两者互补[3]，可做出明确诊断。
B超监视下宫腔镜取器，是取出困难IUD的主要措施[4]。可以精确定位，评估嵌入部位和深度，动态观察取器过程及取器后有无残留，作到一次手术彻底。本次1例宫内残留1.0 cm及0.2 cm两截片断一次手术成功取出，可见B超的导向作用能提高宫内操作的成功率，也避免了盲目常规取器给患者增加的痛苦，手术延长时间及损伤子宫的危险，尤其对于合并绝经后阴道不规则出血者还可在宫腔镜直视下取材，避免了取样的误差，极大地提高了诊断子宫内膜病变的准确性[5]。
宫腔镜与B超联合应用可发现宫内异常情况，如本文1例经检查证实宫内，外却无节育器存在而发现直径1.2 cm的黏膜下子宫肌瘤，因IUD出现异常出血及下腹坠胀者，镜下可见顿或压迹明显，内膜菲薄或缺损，周围点状出血，内膜病理检查提示内膜水肿、出血、肉芽组织增生，取器后症状消失，证实宫内节育器的机械损伤所致，建议宫内节育器出现副反应经药物治疗无效者，应行宫腔镜检查，并将其取出。
绝经患者因雌激素水平低，子宫萎缩，宫颈变硬扩宫困难，Barcaite等[6]研究表明，术前使用米索前列醇后，宫颈明显软化扩张，减少了宫腔镜检查时的宫颈阻力，更利于操作。无痛手术可减少患者的恐惧感，术中患者配合，医生及患者更易于接受。
[参考文献]
[1]唐桂娥.宫腔镜联合B超在宫内节育器取出困难时应用分析[J].蚌埠医学院学报,2008,33(5):559.
[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2006:444.
[3]夏恩兰,冯力民,段惠兰,等.电视纤维宫腔镜与B超联合检查2441例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(1):31-32.
[4]何援利,杨品.宫腔镜在计划生育中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,1997,13(5):272-273.
[5]赵送今.宫腔镜在诊断绝经后出血宫腔病变中的应用[J].中国误诊学杂志,2004,4(5):716-717.
[6]Barcaite E, Bartusevicius A, Railaite DR, et al. Vaginal,mislprlstol for cerbical peiming before hysteroscopy in perimenopausal and postmenotausal women[J]. Int J Gynaecol Obstet,2005,91(2):141-145.
（收稿日期：2009-02-25）