肩锁关节脱位的超声诊断价值探讨
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摘 要 目的：探讨超声对肩锁关节脱位的诊断价值。方法：应用超声对临床证实的肩锁关节脱位15例行双侧对比检查，观察肩锁韧带、喙锁韧带的连续性，肩锁间隙及喙锁间隙有无增宽，并与X线前后位平片检查结果对比。结果：15例中，Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例。超声诊断正确14例，诊断率93%。X线诊断正确12例，诊断率80%。结论：通过对肩锁、喙锁韧带及软组织损伤的观察，超声能够较准确的对肩锁关节损伤分类。
关键词 超声检查 肩锁关节 脱位 肩锁韧带 喙锁韧带
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.220
Abstract Objective:To evalute the value of ultrasonography in the diagnosis of acromioclavicular joint(ACJ)dislocation.Methods:The subjects were 15 patients with acromioclavicular joint dislocation,each had bilateral ultrasonography of the shoulder.To observe the intact of acromioclavicular ligament(ACL)and coracoclavicular ligament(CCL)and the increase of AC and CC widths.The results from sonography were compared with radiography in the A-P projection.Results:AC joint dislocation of typeⅠin 2,typeⅡin 8 and type Ⅲ in 5 of 15 patients.Ultrasonography correctly identified all 14 ACJ dislocations,diagnostic rate 93% and X-ray diagnosised12 patients,diagnostic rate 80%.Conclusions:Ultrasonography is a more accurate method in distinguisheding between the various grades of injury through observing the morphology of acromioclavicular ligament and coracoclavicular ligament.
Key Words Ultrasonography;Acromioclavicular joint;Dislocation;Acromioclavicular ligament;Coracoclavicular ligament
肩锁关节损伤较常见，约占肩部损伤的12%，目前诊断肩锁关节损伤大多以X线前后位平片为主，诊断困难时需加拍应力X线平片，增加患者的疼痛，患者不容易忍受。MRI在评估肩锁关节脱位中起重要作用，能够区分传统临床和放射很难鉴别的Ⅱ型和Ⅲ型损伤，但存在检查费用昂贵和检查时间长等问题。超声对于软组织分辨率高，在肩部疾病尤其肩袖病变的应用已取得成功，对于肩锁关节文献国内未见报道，本研究采用超声扫查肩锁关节脱位，对其超声表现进行初步研究，旨在探讨超声在肩锁关节损伤中的作用。
资料与方法
2008年12月～2010年11月收治因肩部外伤后肩部疼痛，临床诊断为肩锁关节脱位患者15例，行超声检查，所有患者超声检查前均行常规X线前后位平片检查。其中男7例，女4例。年龄18～56岁，平均26.4±5.6岁。左肩2例，右肩9例。病程数小时至1周接受超声检查。临床表现为外伤后即刻的肩部疼痛并逐渐加重，体检局部肿胀，压痛明显，2例畸形明显。
仪器与方法：所用仪器为Philips IU22型超声检查仪，探头频率5～12MHz线阵变频探头。患者坐位，上臂下垂，先检查健侧肩锁关节，后检查患侧肩锁关节。常规冠状切面上观察肩锁关节间隙较对侧有无增宽、关节内外有无积液，肩锁上韧带及关节囊的连续性，有无撕裂；在矢状位观察喙突与锁骨下缘之间的距离，观察喙锁韧带的连续性，有无撕裂及局限性积液并与对侧比较。所用患者均行双肩部前后正位对比平片检查，通过测量肩锁关节间隙和喙锁间隙距离、锁骨上缘与肩峰外上缘弧线的连续性来评估肩锁关节损伤的程度。
根据Rockwood分型标准超声扫查见肩锁上韧带肿胀或部分撕裂，喙锁韧带完整为Ⅰ型肩锁关节损伤(肩锁关节扭伤)。肩锁上韧带完全撕裂，喙锁韧带部分撕裂或肿胀，但未完全撕裂为Ⅱ型损伤(肩锁关节半脱位)；肩锁上韧带和喙锁韧带完全撕裂，喙锁间隙较正常增加25%～100%为Ⅲ型损伤(肩锁关节全脱位)。
结 果
15例患者经手术和临床确诊，其中Ⅰ型肩锁关节损伤2例，Ⅱ型损伤8例，Ⅲ型损伤5例，合并肋骨骨折4例，肩胛骨骨折2例。
超声诊断Ⅰ型损伤2例，Ⅱ型损伤8例，Ⅲ型损伤4例，1例Ⅲ型误诊为Ⅱ型损伤，诊断率93%。X线平片诊断Ⅲ型损伤5例，Ⅱ型损伤7例，Ⅰ型2例和Ⅱ型损伤1例均漏诊，诊断率80%；骨折6例X线均诊断正确6例，超声发现3例肋骨骨折，其余未发现。
本组中的15例肩锁关节脱位患者均为典型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，严重的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型脱位未见。
讨 论
肩锁关节由锁骨的肩峰端和肩胛骨的肩峰关节面构成，其稳定性由特殊的骨结构、肌腱、韧带来维持。肩锁韧带、喙锁韧带的作用就是维持肩锁关节的稳定性。肩锁韧带由上、下、前、后4组韧带组成，上肩锁韧带最坚厚并与三角肌和斜方肌附着部的纤维融合，本研究观察的肩锁韧带为上肩锁韧带。喙锁韧带由锥状韧带和斜方韧带组成，在较大程度的肩锁关节分离时，是肩锁关节的主要稳定结构。在生理负荷下肩锁韧带防止关节移位，病理负荷下喙锁韧带通过控制上下运动防止关节脱位。肩锁关节损伤多由直接外力所致。典型的机制是肱骨内收位时跌倒，外力作用于肩峰，引起肩锁韧带、喙锁韧带损伤，也可引起锁骨骨折。直接或间接暴力由上而下冲击肩峰，或过度向下牵拉肩关节，或跌倒时肩峰撞击地面均可引起肩锁关节扭伤或脱位。
正常肩锁关节声像图，肩锁关节的锁骨端较肩峰略高，关节间隙正常宽度3～5mm，呈低回声，肩锁韧带于关节囊壁深方，两者均低回声，略呈膨隆状，两端附着于锁骨与肩峰的骨皮质；喙锁韧带位于锁骨与喙突之间，呈中-强回声(图1)。
本组病例资料中的肩锁关节脱位声像图：①肩锁关节扭伤(Ⅰ型)表现肩锁间距较对侧略增宽，肩锁上韧带及关节囊肿胀呈低回声，可有部分撕裂，关节内可见少许积液。Ⅰ型损伤超声诊断2例，而放射则完全漏诊；②肩锁关节半脱位(Ⅱ型)的超声表现为锁骨端抬高明显，肩锁间距增宽，肩锁韧带及关节囊壁断裂，关节内可见积液(图2)。喙锁间距增宽不著，喙锁韧带超声表现为肿胀，回声减低4例。部分撕裂3例，喙锁韧带无明显改变1例；③肩锁关节全脱位(Ⅲ型)的超声表现为锁骨抬高显著，关节内、外均可见积液(图3)，肩锁韧带及喙锁韧带均见完全断裂，撕裂局部见积液(图4)。超声诊断4例Ⅲ型脱位。
目前临床上诊断肩锁关节损伤大多以X线前后位平片为主，常通过错位超过关节面的程度、测量肩锁和喙锁间距、锁骨上缘与肩峰外下缘弧线的连续性来评估肩锁关节损伤的程度，工作中对Ⅰ型和Ⅱ型肩锁关节损伤往往易漏诊。应力成像可对肩锁关节损伤提供更多、更可靠的诊断信息，为临床确定治疗方案提供有力的证据。但应力成像的作用有限，Ⅱ和Ⅲ型损伤有时在应力成像中也难以鉴别，不主张所有患者应用。MRI软组织分辨率高，能够全面评估肩锁韧带和喙锁韧带，较为准确的区分Ⅱ、Ⅲ型损伤，而传统临床和放射评估有时很难鉴别。但其费用贵，检查时间长等以至国内难以推广。X线主要局限于骨性结构的观察，诊断肩锁关节损伤仅仅从骨关节结构上阐述其脱位的程度，有无合并骨折等，本文中15例肩锁关节损伤中合并骨折6例，X线均诊断正确，而超声仅发现3例。但对于软组织损伤的程度则不能提供有价值的信息。超声有很好的软组织分辨率，可对肩锁关节损伤做出更加完整的诊断。超声通过观察肩锁韧带、关节囊和喙锁韧带的连续性，关节内外有无血肿等，能够对肩锁关节损伤临床正确分级提供依据。
通过对肩锁关节韧带、软组织的观察，超声能够准确的对肩锁关节损伤分类，对传统X线平片做出的诊断起到补充和纠正作用，由于超声的简便、无痛、无放射线、双侧对比等，患者易于接受，是值得推广的影像检查。
图1 正常肩锁关节：箭头示肩锁上韧带及关节囊。CL锁骨；AC：肩峰
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