肝硬化腹水辨证施治

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肝硬化腹水，属中医“膨胀”范畴，由于病情复杂多变，预后欠佳。本病的病机是虚、瘀、水三者相因，其辨证当把握好病机，治疗上通常达变，以期逆转病势，并力争治愈，确是临床研究的重要课题。在此，谈谈对此病论治的点滴体会。

1从气虚血瘀论治

中医辨证肝硬化，往往以气虚血瘀或其他证兼有血瘀为常见，采用益气健脾，改善消化吸收功能，活血化瘀，减少病人缺血，防止肝细胞坏死。有文献报道，“凝血蕴里”是本病的机理焦点，肝为藏血之脏，瘀血蕴机则肝肿大坚硬，淤阻肝脾脉络，散发于皮腠之间，故见颈胸部等处出现血痣，脉血淤阻不通，则右肋引痛，痛有定处，固定不移，面色晦暗或黧黑也是血行不畅，脉络淤滞而之于外的表现。由于淤积日久，肝脾损伤，其表现多本虚标实，总以气血淤滞，瘀凝脉络为主要矛盾，其临床表现为舌暗青紫，或有瘀点瘀斑，脉涩，皮肤见蛛丝纹缕，肌肤甲错，青筋暴露，腹内积块等。治疗宜及早使用活血化瘀、软坚消积之药，以治疗本病气结血瘀之本，使肝脏变软，脾脏回缩，治疗药物选用丹参、桃仁、田

七、茜草根、当归、红花、赤芍、郁金、泽泻、鳖甲、龟甲等组方治疗。活血祛瘀消积之法不但可以改善症状和体征，而且使肝脏功能也有明显改善。活血祛瘀软坚消积的治疗对提高本病的疗效有重要意义。而且丹参、鳖甲、田七等有抑制纤维组织增生，促进肝纤维化重吸收等作用。当归能改善肝内循环和病理改变的减少。

2从虚实论治

膨胀之病，乃水聚腹中，虽积水为实，而其本则多由虚所致，辨治大要在于评审虚实之轻重，不可轻投攻逐和滥用滋补。《寓意草》云：“单单腹肿，则中州之地，久室其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互为结聚，牢不可破，实因脾气衰微所致，而泻脾之药，尚敢漫乎。”关于辨治要点，景岳谓：有气寒而胀者……有气湿而胀者……有气实而胀者……凡此虽皆胀病，而治之之要，则全在查其虚实，其治疗大法，前贤早有昭示，如《医学统旨》谓：胀病多因以渐而成，非一朝一夕之故，必须分其有余不足，新久深浅寒热之异，然后或分消或消导，或升降或散坚，或健脾胃，或扶正气。寒者热之，热者寒之。皆宜随证加减，切不可妄下……然因脾胃虚而致者为多……如起初大实大满，气滞由伤，脉洪实者，非下不可，又不必拘泥，且先以疏利，利后便宜调养。若补之太早，邪气愈盛，则胀满渐加，虽欲攻利，邪不能伏而反有所助也。治之当识先后虚实，斟酌用药，量其脉证为的确也。笔者经验，立法把握虚实，通补兼施，对腹胀大较甚，难以忍受者，法取寓补于消，祛邪而不伤正，对腹胀大较轻者，消补并重或寓消于补。利水消胀常选用葫芦、地骷髅、陈皮、大腹皮、蕏苓、泽泻、广地龙、鸡内金，重用车前子，扶正常先党参、太子参、生白术等，偏阳虚者，重用黄芪，加砂仁、干姜；兼阴虚者加北沙参、生地、甘杞子、女贞子，重用山药、白芍。视虚实轻重酌用三棱、莪术。而消利之中，切不可滥用攻削，图快一时，戕伤正气而加重病情。即使是大实大满之证，攻逐虽是治标救急之法，而得利之后，当急急培补正气。总之，本病应刻刻顾护中州，唯中气健旺，方能邪去正安。

3从补脾益中论治

由于肝硬化腹水的主表现是单腹胀急，而腹中乃肝、脾、肾三阴聚集之地，其中脾为三阴之长，乃阴中之至阴，惟脾气虚哀，水邪始得窃踞腹中，故前人多认为滕胀病根在脾，如沈金承接朱丹溪关于臌胀“理官补脾”的论点，指出“鼓胀病根，在脾，由脾阴受伤，胃虽纳谷，脾不运化，或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混遂道不通，郁而生热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大”。其中脾阴受伤之说，甚为可贵，脾具坤静之德，而有乾健之运，思虑劳倦，湿热久郁，均能耗伤脾阴，然而养阴易于碍湿滞中，补脾阴之难在于此。治当以补脾运中为主。但脾虚有积，补中要寓通意，土虚木贼、补脾毋忘和肝，选方用药，颇费周章。余常以《金匮》当归芍药散(当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻)为主方，着眼肝脾，兼顾血水，以达扶脾利水、养血和肝之功。方中重用白术(30g)增强补脾作用，再加大剂量泽兰(30g)，益母草(120g)，煎汤代水，共奏化瘀滞，行水气，运脾和肝之效。如脂水不多，则选用香砂六君子汤补脾运中，重加黄芪(30g)，以补脾气之虚，复入木瓜之酸以柔肝，更增椒目，防己，姜汁以通阳化水，分消利导，往往获验。

4从补肾化气论治

肝、脾损伤不复，病必传肾。传肾亦有伤阴伤阳两途，一旦肾气大伤，真阴涸竭，则气化功能完全丧失，腹中蓄积之水液无以下泄，瘀阻日甚，病情可急趋直下，迅速恶化，是病不危于胀急而亡于无气也。

病由肝、脾而传肾，症情进一步恶化，但肾阳每与脾阳虚同时兼见，故当辨其以脾阳虚为主，抑以肾阳虚为主，用药方能切中要害。一般而论，脾阳虚者，在腹水的同时，多可伴见阴黄之候，其时周身泽黄而晦黯，形寒怯冷，腹胀如臌，朝宽暮急，纳呆便溏，澳黄少，舌质淡，脉沉弦而小滑。其发病机制，责之脾运失眠，肾失开合，水湿留著，土虚木郁，胆汁浸淫，外溢为黄，以脾、肾阳虚为本，痰浊交阻为标，呈现本虚标实之候。可予《医学心悟》茵陈术附汤(茵陈、白术、附子、干姜、甘草)为主，增入生鸡内金，海金砂，马鞭草等化瘀泄浊之品。方中附子，恒需重用至10～15g，始能增强温阳泄浊作用。若以肾阳虚为主者，其证面色挑白或灰黯，怯冷殊甚，腹中胀大，周身浮肿，尤以下肢为甚，腰腹酸软，大便溏硬不调，小便淡黄而短少不利，舌体胖大，舌质淡，上有紫气，脉沉细等。由于肾阳失于温煦，三焦气化无权，故肿胀之势日增，治疗以温肾化气为主，肾气未复。则中气有所恃，脾气散精，肺气通调，三焦壅塞自解。择其对症方药：以济生肾气丸最佳，此方妙在肾，补精气以外，有活血利水之功，凡瘀血内结，小便不利者，实为当选之佳品。

由于本病病程长，而且病情较重，反复发作，在治疗中要积极稳妥，应扶正为主，祛邪为辅，不可峻药急投，注意提高机体免疫力，确保治疗质量。