“h”形切口在大骨瓣减压中的应用体会

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【关键词】 额颞部；重型颅脑损伤；大骨瓣减压；“h”形切口

文章编号：1003-1383(2008)05-0595-02中图分类号：R 651.15文献标识码：Bお

急性重型颅脑损伤患者在临床治疗中，大部分需要手术治疗，由于受伤机制的复杂性，往往合并多部位及多种类型的严重脑挫裂伤，脑水肿及血肿存在。其中，对于单侧额颞部损伤患者，手术中充分显露，清除血肿及坏死脑组织进行有效减压是治疗成功的前提。本组自1999年10月到2007年12月间共收治33例此类患者行“h”形入路切口［1］大骨瓣减压［2］治疗，效果较满意，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 男性21例，女性12例，年龄15~72岁，平均43.3岁。致伤原因：交通事故19例，坠落伤8例，打击伤2例，其他原因4例。着力部位：枕部18例，额颞部10例，不详5例。伤后至入院时间：0.5~21 h，平均7.2 h。临床表现：GSC评分3~5分21例，6~8分12例。中度昏迷11例，重度昏迷22例。单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大23例。CT检查提示：单侧额颞部／额颞顶部脑挫裂伤和／或硬膜外（下）血肿存在，血肿量在35~120 ml不等；环池和鞍上池明显缩小18例，消失15例。

2.手术方法 所有病例选择地应用“h”形切口入路行大骨瓣减压（见图1）：

①头皮切口：先作第一切口始于颧弓中点上缘，越过矢状线2~3 cm，止于对侧额部发际边缘，再于其中点处作一水平向后并于耳廓上后方弯向下达乳突后方，平颧弓水平的第二切口，皮瓣分别翻向额侧，颞侧及顶侧悬吊。②骨瓣钻孔6~8枚，可以根据情况作游离骨瓣或肌骨瓣。骨瓣范围：前端至额极，顶部尽量近顶部皮瓣，后上至顶结节下方，后下至乳突，下至平颧弓上缘，根据需要咬除蝶骨嵴，术中骨瓣下缘尽量平中颅窝底［3］，减压彻底。脑组织塌陷可行硬脑膜修补部分或全部骨瓣复位，分层缝合头皮切口。

结果

根据格拉斯哥预后积分评分法，本组存活20例（60.6%），其中恢复良好和中残10例(30.3%)，重残8例(24.2%)，植物生存2例(6.1%)，死亡13例(39.4%)。死亡原因：脑挫裂伤合并原发脑干伤5例，继发肺部感染呼吸功能衰竭2例，肝肾功能不全2例，重型颅脑损伤术后并发大面积脑梗死1例，并发难以控制颅内高压1例，多发性复合伤创伤性休克低血压1例，多器官功能衰竭（MODS）1例。

讨论

随着社会科技的进步和交通事业的发展，颅脑损伤的发生率及因颅脑损伤致死致残率也逐年增加。其中重型颅脑损伤平均死亡率为30%~40%［4］。脑挫裂伤及创伤性颅内血肿等占位性病变是颅脑损伤的最重要的损伤类型，其中绝大部分需要手术治疗，特别是对于外伤的颅内高压危象的患者，手术治疗是必须的选择，是任何其它治疗方法所不可替代的。

标准外伤骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤p脑水肿p恶性颅内高压病人的疗效明显，而术后并发症（迟发性血肿，再次手术，切口疝和脑脊液漏）的发生率也明显降低，能显著减少并发症的发生率［5］。在临床救治过程中，根据患者的具体病情及颅内损伤部位在大骨瓣减压的基础方法指导下，笔者选择了33例单侧重型额颞或额颞顶部损伤患者，改变大骨瓣减压的“？”形切口［6］，选择“h”形切口同样达到彻底清除血肿和挫伤坏死脑组织充分减压目的。在临床治疗中，我们总结了以下几点经验：①“h”形切口手术入路适用于额颞叶的脑损伤和血肿，尤其是合并颞叶中后部及前中颅底的脑损伤；②避免了合并额极前颅底损伤延长的额前发际外切口疤痕影响面容；③术中可以充分处理前、中颅底骨折，清除血肿，止血及修补硬脑膜，同时可以切除额极及颞极充分减压；④颞叶中后部的损伤和血肿患者，可充分显露同时明确有无labbé氏吻合静脉损伤；⑤根据顶部的损伤范围，可以灵活控制颞顶部骨瓣大小；⑥可以根据颅内压

情况保留额部或颞部骨瓣；⑦不足之处在于：A.手术创伤范围大，操作时间长；B.第二切口起点处皮瓣可能会坏死。本组有1例病人出现坏死现象，加强换药后愈合；C.术后颅骨缺损大，二期修补困难。术后采取常规治疗同时，根据病情行气管切开。同时行亚低温治疗［7］，尽早使用脑细胞保护剂，营养剂，早期使用高压氧，积极防治脑血管痉挛p应激性溃疡p肺部感染p肝肾功能不全p高血糖p低血压p水电解质失衡等并发症，加强营养支持及护理等综合治疗措施。

大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤已被广泛应用于临床，基本都采用了“？”形切口。笔者认为应根据术前影像学检查准确判断损伤部位，适当采用“h”形切口，以利于更好地显露充分清除血肿及坏死脑组织，得到理想减压效果，提高手术的疗效，减少病死率及致残率。此方法的应用有待于同道们的进一步验证。

参考文献

［1］史玉泉，刘承基.神经外科手术图解［M］.南京：江苏科学技术出版社，1999，258.

［2］江基尧.介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣［J］.中华神经外科杂志，1998，14（6）：381.

［3］Coplin W.M，Cullen N.K,Policherla P.N，et al.Safety and feasibility of craniectomy with duraplasty as the initial surgical intervention for severe traumatic brain injury ［J］.Trauma，2001,50:1050-1059.

［4］刘佰运，江基尧，张 赛.急性颅脑创伤手术指南［M］.北京科学技术出版社，2007，1.

［5］江基尧.颅脑损伤基础与临床研究进展［J］.中华医学电子出版社，中华医学继续教育视听杂志，2004，6.

［6］江基尧，朱 诚，罗其中.现代颅脑损伤学［M］.第2版.上海：第二军医大学出版社，2004，115-116.

［7］只达石，张 赛，陈荷红.亚低温治疗急性重型颅脑损伤的临床疗效［J］.中华神经外科杂志，2000，16（4）：239.

(收稿日期：2008-07-10 修回日期：2008-08-26)