补气活血豁痰法治疗已生育妇女无痛性下壁心肌缺血的临床研究

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摘要：目的：观察补气活血豁痰法治疗已生育妇女无痛性下壁心肌缺血的临床效果。方法：将查出的113例患者随机、单盲分为补气活血豁痰法治疗组55例，复方丹参滴丸对照组58例，两组病例先根据其舌脉差异进行辨证分型。分别归入心气虚弱、心血瘀阻、痰浊内阻证型中，然后进行治疗，以3个月为治疗终点，观察治疗前后心电图、胸闷、舌质舌苔、脉象及血、尿、大便常规加隐血实验、肝肾功能的变化，记录服药不良反应，据此评价药物效果。结果：治疗组与治疗前的心电图对比，心肌缺血获得明显改善(P＜0.01)，与对照组比较差异亦非常显著(P＜0.01)；两组对心气虚弱、心血瘀阻、痰浊内阻型患者都有治疗作用，但治疗组对心气虚弱型、心血瘀阻型的作用比对照组更加显著(分别P＜0.01、p＜0.05)，对痰浊内阻型的作用则两组接近(p＞0.05)；两组治疗期间均未发现不良反应，肝肾功能及血、尿、大便常规加隐血实验亦无异常改变。结论：补气活血豁痰法治疗已生育妇女无痛性下壁心肌缺血安全、有效。

关键词：已生育妇女；无痛性下壁心肌缺血；中医药疗法；补气活血豁痰法

中图分类号：R259.422　文献标识码：B　文章编号：1673－7717(2008)07－1409－03

笔者在临床中发现，一些已生育的妇女心电图检查呈下壁心肌缺血改变，其中，多数无临床症状，仅少数有短阵胸闷而无心前区憋闷疼痛，采用补气活血豁痰法治疗，缺血性心电图获得显著改善。为进一步客观评价此法对下壁心肌缺血的干预水平，遂对2006年1月1日－12月31日查出有下壁心肌缺血的已生育女性患者采用随机、单盲、对照方法进行治疗研究，收效较好，现报道如下。

1　临床方法

1．1　纳入标准入选病例均为有生育史的女性，年龄在25－4.7岁之间；均有因冠脉狭窄引起下壁心肌缺血的客观依据：两次心电图检查Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低≥0.05mV，或伴相应导联T波负正双向或倒置；无心肌缺血的症状，或仅有短阵胸闷而无憋闷疼痛；既往无心肌梗塞、心绞痛发作史。

鉴于此类患者多无症状，加上深圳地理气候的影响，故中医辨证分型参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》关于胸痹心痛证候分类中的舌脉征象分为3类：心气虚弱：心电图呈下壁心肌缺血改变，或有胸闷，舌质黯淡，或有齿痕，舌苔薄白，脉弱或结代；心血瘀阻：心电图呈下壁心肌缺血改变，或有胸闷，舌质紫黯，或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉涩或结代；痰浊内阻：心电图呈下壁心肌缺血改变。或有胸闷，形体肥胖，舌苔浊腻，脉滑。

1．2　排除标准 心肌炎、心肌病、心包病、心脏神经官能症、电解质紊乱、高脂血症、糖尿病及药物作用等因素引起的ST段压低和T波改变；未按要求进行治疗检查而无法判断疗效者。

1．3　临床分组入选病例均来自本院体检中心和门诊；涉及政府工作人员、教师、个体工商业者、企业管理人员等职业及家庭主妇；心电图查出下壁心肌缺血之前，除均有生育史外，别无其它明显诱发因子。根据体检和就诊先后采用随机数字表法分为两组：治疗组55例；年龄24～47岁，平均30.11岁；首次分娩至本次查出下壁心肌缺血的间隔时间为0.67－12年，平均4.8年；自然分娩者37例，剖宫产者18例；产1胎者4l例，产2胎者10例，产3胎以上者4例；中医辨证分型属心气虚弱者37例，心血瘀阻者7例，痰浊内阻者11例。对照组58例，年龄24－45岁，平均29.04岁；首次分娩至本次查出下壁心肌缺血的间隔时间为0.83－10年，平均4.52年；自然分娩者加例，剖宫产者18例；产1胎者40例，产2胎者15例，产3胎以上者3例；中医辨证分型属心气虚弱者35例，心血瘀阻者9例，痰浊内阻者14例。两组资料经统计学处理，无显著差异(P＞0.05)。

1．4　观察指标及方法观察治疗前、治疗1、2、3个月时心电图及胸闷的变化，取治疗前、治疗3个月时心电图的变化进行疗效评价；治疗前、治疗结束时做血、尿、大便常规加隐血实验及肝肾功能检查；记录不良反应。以治疗3个月为观察终点。

2　治疗方法

治疗组予补气活血豁痰法，以瓜篓薤白桂枝汤加补气活血之品。处方：黄芪30g，党参30g，川芎12g，三七8g，丹参30g，赤芍15g，瓜篓皮10g，薤白10g，桂枝6g，枳壳10g。每日1剂，由本院中药汤剂制剂室按标准机械煎煮，塑料软袋真空包装，每袋150mL，每日3次，每次1袋，温服。对照组口服复方丹参滴丸(天津天士力制约股份有限公司，批号Z10950111)，每次270mg，每日3次。两组均持续服药3个月，治疗期间均不口服与本病治疗相关的其它中西药物。

3　结果

3．1　疗效判定标准基于心电图是诊断本病的唯一客观依据，故疗效判定标准在中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》基础上稍作调整。治愈：心电图检查恢复正常，症状消失；好转：心电图检查有改善，症状减轻；未愈：心电图及症状无改善。

3．2　两组治疗后心电图的变化见表1。结果显示，补气活血豁痰法治疗组与治疗前心电图对比，心肌缺血获得明显改善(P＜0.01)，与复方丹参滴丸对照组比较差异非常显著(P＜0.01)。'

3．3　两组治疗后中医证型的变化见表2。结果表明，补气活血豁痰法与复方丹参滴丸对下壁心肌缺血属于心气虚弱、心血瘀阻、痰浊内阻者都有治疗作用，但治疗组对心气虚弱型、心血瘀阻型的作用比对照组更加显著(分别p＜0.01、P＜0.05)，对痰浊内阻型的作用则两组接近(P＞0.05)。

表2中治愈、好转、未愈仍以心电图的改变为核心标准，参考舌脉及胸闷等症状的变化来判定。实际上，治疗组和对照组心电图无改善的患者中各有3例舌脉及胸闷症状获得不同程度的改善，就此而言，两组的总有效率应比表1、表2统计的更高，但考虑到这些症状对心肌缺血患者并不具有特异性，亦即不是其特有症状，况且其心电图毕竟无改善，故不纳入统计学分析。

3．4　不良反应两组治疗期间均未发现不良反应，肝肾功能、血常规、尿常规、大便常规加隐血实验亦无异常改变。

4　讨论

无症状性心肌缺血是冠心病中比较常见的疾病，一般与冠状动脉粥样硬化有关。但频见于已生育的青壮年妇女，且只出现在下壁，而缺乏心肌缺血的症状，常常在体检或偶因胸闷来门诊就诊时才被发现，这引起了笔者的关注。至于其发病占已生育的青壮年妇女之多少，有待流行病学调查，本研究尚难顾及。在历经3年多的临床观察，排除其个别、偶发可能性后，笔者对2006年全年发现的此种病例采用随机、单盲、对照的方法，先辨证分型，再分别以补气活血豁痰法和复方丹参滴丸进行治疗，以比较两种药物对本病的干预是否存在差异。为确保纳入病例非因心肌炎、心

肌病、心包病、心脏神经官能症、电解质紊乱、高脂血症、糖尿病及药物作用等因素引起，凡有此类疾病的均不纳入。

是什么原因导致生育后的妇女出现下壁心肌缺血?为什么只出现在下壁?限于难以从受孕开始对此类妇女进行动态监测，故对其发病机制仍不清楚。不过，笔者以下的观点或许对探索其病理机制有所启发。从中医学而言，《素问・评热病论篇》曰：“胞脉者属心而络于胞中”，孕、产皆在胞宫，分娩引发剧痛，剧痛耗损元气，易致气虚血瘀。剧痛亦易循胞脉引起全身肌肉、脏腑收引，血脉瘀阻，痰浊凝结，导致心络闭塞，所谓“痛则不通”也。孕、产是发病之因，气虚、血瘀、痰阻乃病机之关键。三者可单独致病，亦可相兼合邪而加身，引起下壁心肌缺血，唯生产之时未必即发，或发而未经意尔。从现代医学而论，或许是分娩时的剧痛刺激冠状动脉剧烈收缩，导致冠状动脉血流量减少，出现心肌缺血。在缺血缺氧的状态下，心肌内乳酸、丙酮酸、磷酸等酸物质及类似激肽的多肽类物质大量积聚，刺激心脏内的自主神经传人纤维末梢，传至大脑，还可产生心绞痛，只是这种疼痛很可能被分娩剧痛所掩盖。也有可能经历了分娩剧痛之后，患者痛阈提高了，或体内阿片类物质(内啡肽)增多，使其对疼痛的敏感性降低，即使发生心肌缺血，也不产生心绞痛。还有可能是已生育妇女体内性激素紊乱，雌激素异常升高可导致冠状动脉痉挛，促进动脉粥样硬化的形成和发展，或通过一氧化氮途径改变血液流变学，使血液处于高凝状态，易发生血栓；晚近有研究显示，女性冠心病患者血浆雌二醇(E2)有降低的趋势，E2水平越低则冠心病的病变程度越重。至于为何只出现在下壁?可能与下壁心肌组织的厚度和血管分布有关：冠状动脉与主动脉近似直角交接，其近端及主要分枝的近端内膜易受到血流冲击性损伤，渐渐引起动脉硬化；下壁心肌相对肥厚，血流动力学所承受的阻力和压力相对要大，而所需血供相应要多，一定程度上存在着血氧供需矛盾；左、右冠状动脉血管逐级分枝到下壁的管径越来越小，在疼痛等因素的影响下，易引起血管痉挛，出现心肌缺血。

基于多数患者元明显的心肌缺血症状，故中医诊断主要依据心电图的检查结论，参以舌脉及胸闷症状，采取宏观辨证和微观辨证相结合的方法，将本病纳入“胸痹心痛”范畴，分为心气虚弱、心血瘀阻、痰浊内阻三型。西医诊断：无痛性下壁心肌缺血。

治疗针对病因病机的内在相关性，不论其证属何型，概以补气活血豁痰为法，仿《金匮要略》枳实薤白桂枝汤意，加补气活血之品治之。方中黄芪、党参重剂补气，川芎、三七、丹参、赤芍活血祛瘀通络，瓜篓皮开胸涤痰，薤白、桂枝通阳宣痹，枳壳行气疏滞。全方和合，补气以通阳行痰祛瘀，活血以通络导滞，豁痰以散结开痹，一俟气充阳振，血畅痰化，必心脉通，胸痹开。而其治也，则法不离经，方亦循典。由此看来，活用经方治时病，确为临床济用之一途也。