双侧连枷胸的急救及护理体会
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【摘 要】目的：总结双侧多发多段肋骨骨折（连枷胸）的急救及护理体会。方法：对25例严重胸外伤双侧连枷胸采取的急救及护理措施进行回顾性分析。结果：本组严重的双侧连枷胸18例行围手术期护理，7例未行手术而常规护理，死亡3例，其余伤愈出院。结论：术前术后对有效呼吸功能的严密观察和正确护理是成功治愈双侧连枷胸病人的关键。
【关键词】双侧；连枷胸；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0515-01
胸部损伤中，肋骨骨折最为常见，严重胸外伤可造成多根多处肋骨骨折，连枷胸，局部胸壁尤其在前侧因失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸，严重者可发生呼吸循环衰竭。我院自2008年以来共收治双侧连枷胸严重外伤25例，给予了精心护理，现将经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入讨论的本组患者25例，年龄18～62 岁，均为严重的胸外伤，双侧多发多段肋骨骨折，双侧胸壁软化。其中18例行手术肋骨板固定治疗，入院即刻行手术治疗者13例，伤后3日内行手术治疗者5例，切均给予了开胸探查。死亡3例。
1.2 方法
1.2.1 简化住院流程：双侧连枷胸的病人伤势都比较严重，应及时将病人由急诊室直接送入病房监护室。入室搬动病人应托患者的脊背部，尽量避开胸壁浮动区，以免进一步加重损伤，加剧疼痛，影响呼吸。
入监护室后，护士应立即准备好抢救器械，包括监护仪、面罩、呼吸机、气管切开包、吸引器、胸腔引流管手术包。具体措施如下：
（1）呼吸道的管理：双侧连枷胸的病人呼吸功能受损严重，应首先通畅呼吸道，清除呼吸道的异物，吸出口腔内的血痰，给予高流量吸氧。
（2）稳定胸廓：临时应急措施是胸廓外固定。稳定的骨性胸廓的支持是维持有效呼吸的基础。外固定松紧应适度。由于双侧连枷胸，若外固定较紧，会使有效呼吸腔明显减少，加剧呼吸困难。
（3）胸腔引流：多处的肋骨骨折断端出血，以及断端刺破肋间血管、肺组织，造成胸腔积血积气，宜尽早行胸腔引流，以防有效呼吸腔的进一步减少，并能及时观察出血量，及时发现胸内重要器官破裂的可能。
协助医师询问病史
（4）做好心理疏导：双侧连枷胸是严重的胸外伤，患者女濒死感强烈，要及时做好患者的心理安慰。
（5）做好气管插管准备，若呼吸道分泌物多，经上述措施治疗后病人的血氧饱和度持续不升，呈现呼吸功能衰竭时，宜及时行气管切开接呼吸机正压通气。
（6）加强生命体征监测 重点监测病人的呼吸循环功能，注意血压的瞬间变化。注意脉压差的变化可及时发现心包积血的出现。注意观察腹部体征，及时发现肝脾等破裂的并发症；观察尿液的颜色，及时发现泌尿系统的损伤。
（7）输液管理：病人进入监护室后迅速建立1―3条静脉通路，输液抗休克，但应防止补液过量。由于创伤后肺水肿、湿肺存在，应限制晶体液的输入，防止输液过快，以防止进一步加重肺水肿。应给予锁骨下静脉穿刺，进行中心静脉压测定。
（8）镇痛。由于创伤、多发肋骨骨折，且肋骨断端随呼吸摩擦，病人疼痛较剧，影响病人呼吸，应给予镇痛治疗。
1.3 术后护理 术后继续接呼吸机的病人，吸痰时应严格无菌操作。术后尽量鼓励病人自行咳嗽咳痰，经常给予翻身拍背。不接呼吸机的病人，持续给予低流量面罩吸氧，术后有效止痛，协助指导病人有效地咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。备好纤支镜，以便于及时床边处理肺不张。加强胸引管的护理，胸腔内出血较急时会有血凝块形成，需不断挤捏胸引管，并认真记录引流量，及时向医师汇报。
2 结果
全组25例病人中18例行肋骨钢板固定手术治疗，6例病人术后需接呼吸机支持呼吸，一例病人合并肝脾破裂，伤势严重，呼吸循环衰竭，术后第二天死亡；一例术后出现DIC、呼吸窘迫，术后第三天死亡；一例术后难以脱机，术后43天死亡；接呼吸机的另外3例术后的3～5天脱机。术后发生肺不张11例，经助咳排痰、纤支镜吸痰均好转。切口感染2例，肺部感染3例。出院时间6～43天。
3 讨论
在受创伤的患者中，胸部损伤是导致病人致残和致死的主要原因，严重的出现反常呼吸，导致呼吸循环衰竭。尤其是双侧的多发多段肋骨骨折，病人失去骨性胸廓的支持，难以维持胸膜腔的负压状态。抢救这类病人的关键是稳定胸廓。由于外固定致胸廓缩小，小的支气管、血管破裂致血痰较多，肺不张的发生率极高。病人呼吸功能尚难维持，自在咳嗽更难完成。对于接呼吸机的患者采取正压通气，不断清理呼吸道；未接呼吸机的患者又无其他合并症，尽量辅助坐起，勤拍背、刺激其咳嗽，待生命体征平稳后，尽早接受肋骨固定手术。
行手术治疗的病人术后保持呼吸道通畅是关键。术后部分病人仍需要呼吸机支持，待机的病人要给予勤翻身，多活动肢体。脱机的病人鼓励其努力咳嗽咳痰。本组一例病人在ICU呼吸机辅助呼吸43天后全身衰竭死亡。该病人男性，45岁，既往无肺病史，合并脾破裂，由于病情紧急，仅行一侧肋骨固定，另一侧胸廓塌陷不严重，而行外固定，该处理措施应该能够满足病人的呼吸需求。分析其死亡原因应是镇静平卧时间太长，没尽早进行身体机能锻炼，胃肠功能较长时间不能恢复，对呼吸机形成依赖，逐渐衰竭死亡。护理该类患者应注重提高病人自身的机能。
参考文献
[1] 孙桂玲，周丽军.胸外伤病人的急救及术后护理.河南外科学杂志，2005，11（4）：97.
[2] 张海生，于晋建，沈晓英，等.重症胸外伤应用呼吸机治疗的护理干预.中华现代中西医杂志，2004，2（7）：654.