回肠新膀胱治疗膀胱癌7例疗效观察

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【关键词】 膀胱肿瘤；膀胱全切；尿流改道

文章编号：1003-1383(2008)06-0712-02中图分

类号：R 737.14文献标识码：B

根治性膀胱全切是治疗复发性、多发性及浸润性膀胱癌最有效的方法，尿流改道和膀胱重建一直是膀胱全切的重要课题。2004年1月～2008年6月我院对7例膀胱癌患者采用根治性膀胱全切除联合W型原位回肠新膀胱术，取得较满意效果，报告如下。

资料与方法

1.临床资料

本组7例，年龄51～67岁，平均59岁。患者均经膀胱镜检加组织活检，膀胱B超、CT、MRI，胸片和ECT确定膀胱癌诊断和临床分期。病理类型：移行细胞癌6例，腺癌1例。其中原发肿瘤5例，复发性肿瘤1例，多发性肿瘤1例。WHO分级G11例，G24例，G36例。临床分期多发性非肌层侵犯肿瘤Ta～T11例，浸润性膀胱肿瘤T2～T36例。所有患者均行膀胱全切、回肠代膀胱原位尿流改道。

2.手术方法

根治性全膀胱切除术：经下腹正中切口，膀胱稍充盈后向上推开腹膜返折，切断膀胱脐韧带、膀胱上动脉，将腹膜与膀胱分离。在髂总动脉分叉处找到输尿管，游离两侧输尿管并切断。牵引膀胱顶部，紧贴膀胱后壁向下钝性分离，分离底部至精囊处，再延伸至直肠和狄氏筋膜(Denoviller's筋膜)之间的平面，直至前列腺尖部。集束结扎切断膀胱两侧韧带，缝扎背静脉复合体，结扎切断耻骨前列腺韧带。在前列腺近膀胱颈部紧贴其表面游离结扎切断前列腺两侧韧带，保留前列腺尖部周围组织，并横形切开3点处前列腺包膜，取出前列腺及膀胱，游离两侧精囊后结扎切断双侧输精管，分别取手术尿道端切缘、肿瘤周围组织、盆腔淋巴结送冰冻病理检查，如为阳性转行传统根治手术。常规行盆腔淋巴结清扫术。原位新膀胱制作：采用Hautmann的W形回肠原位膀胱术, 在距回盲部约15 cm处起截取40 cm带蒂回肠，恢复回肠连续性。回肠膀胱缝制：游离带蒂回肠排列成W形，缝针固定。分别于系膜对缘纵行剪开回肠壁，将剪开的肠壁对缘缝合，形成新膀胱壁，前壁待输尿管再植及尿道缝合后方关闭，将新膀胱置于腹膜外。输尿管新膀胱再植：输尿管以法植于W形的两底角上，不作肠黏膜下隧道，伸入肠膀胱内约1.5 cm间断固定4针。在回肠膀胱外以肠管浆肌层包埋缝合输尿管4针。留置导尿管后，在回肠膀胱的底部选平坦处与后尿道外翻缝合。吻合贮尿囊时，只缝合尿道黏膜和黏膜下组织。手术后处理：术后第3天开始，用0.9%生理盐水经导尿管冲洗膀胱1～2次/d，防止黏液积聚或脱落的肠黏膜堵塞尿路，保持引流通畅。术后3～5天拔除盆腔引流管，术后14天拔除膀胱造瘘管，瘘口愈合后拔除尿管。术后行尿流动力学检查，了解控尿情况，测定膀胱容量和剩余尿量。观察上尿路形态和功能，测定血电解质和酸碱代谢情况。

结果

7例患者手术均顺利。手术时间平均490(400～600)min，术中平均输血750(400～1000)ml，术后胃肠蠕动在2～3 d恢复，无新膀胱壁坏死、尿漏等并发症。拔尿管后，5例患者能通过增加腹压、放松外括约肌一次排空尿液，1例需用手压下腹部来排空新膀胱，1例早期有轻微尿失禁，患者白天控尿良好，夜间控尿不良，嘱患者行盆底肌锻炼，1个月内逐渐恢复正常控尿。7例均获随访，随访时间6～24个月，术后6个月B超及IVU检查无输尿管狭窄及反流，上尿路形态、功

能良好。新膀胱充盈良好，容量为250～450 ml，平均300ml。尿流动力学提示最大平均容积为450 ml，完全充盈时的平均内压为20 cmH2O，尿流率23 ml/s，剩余尿平均为20 ml。定期复查电解质和酸碱代谢均在正常范围。随访期间未发现尿道、盆腔肿瘤复发。患者对排尿方式、控尿情况、自我形象等均感满意。

讨论

膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第九位, 是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，可发生于任何年龄，但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加［1］。目前手术仍然是膀胱癌的主要治疗手段，患者常行肿瘤电切术或膀胱部分切除术，但治疗后易复发和局部转移，且有恶性程度增加的倾向，膀胱癌浸润性生长以及复发、转移是患者预后不良的主要原因。全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌或复发性、多发膀胱癌的首选方法。膀胱全切后，膀胱重建和尿流改道的方法无统一标准。以往采用的输尿管或代膀胱腹壁造口，患者手术后生活质量差。

1950年Bricker［2］介绍了回肠通道术的手术方法以后，回肠通道或结肠通道术成为了近50多年来最主要的尿流改道方法。然而，近年来，原位新膀胱手术(Orthotopicneobladder)得到迅速发展，尿流改道正从简单地将尿液经过肠管通道转流到体外向使病人接近生理性排尿发展。原位新膀胱已成为膀胱癌全膀胱切除术后最主要的尿流改道方法［3］。

原位新膀胱所用材料中最多的是回肠。回肠具有取材方便，经去管回肠做成的新膀胱压力最低的优点，这样便有利于对肾功能的保护。虽然在术后早期，其分泌的黏液较多，但研究发现由于受尿液的影响，肠道黏膜会发生一些变化。早期为炎症期，之后进人退行期，那些负责吸收的组织如刷状缘、微绒毛等会遭到破坏而不断消失，其吸收能力最终降低8倍，黏膜上皮最后具有类似尿路上皮的覆盖和保护功能［4］。目前临床最为常用的原位回肠新膀胱手术方式主要分为以下四类：①Hautmann术式，即将回肠做成W型，然后形成储尿囊；②Studer术式，即利用一段回肠作输入袢，其输入端与输尿管吻合，这样通过输入回肠袢的顺蠕动使尿液流向低压的储尿囊；③半Kock新膀胱；④T型回肠新膀胱。现较为推崇的Hautmann回肠代膀胱术，虽然在设计上未采用抗返流机制，但理论上不会产生尿液的返流，临床实践证明这种手术也是可行的［5］。原位W形回肠代膀胱术切口局限在脐下，减少了手术创伤；逆行切除前列腺，方便尿道远端标识，使新膀胱与其对应吻合更准确；回肠新膀胱系膜近端保留较长，远端保留短，减少新膀胱的张力和维持其血供；游离带蒂回肠排列成W形，分别于系膜对缘纵行剪开回肠壁，将剪开的肠壁对缘缝合，形成新膀胱壁，这样做成的新膀胱容积较大、压力低，有利于对肾功能的保护；新膀胱外形接近膀胱形态，符合生理排尿。国内学者对该种手术方法进行探索并做了深入的临床分析［6］。尿失禁是新膀胱术后经常出现的一个并发症，其发生的原因是多方面的，但关键在于膀胱切除时损伤了尿道内括约肌，功能性尿道长度变短，尿道阻力降低，尿道外括约肌及其支配神经受到不同程度破坏等［7］。随着患者对术后生理功能、生活质量需求的提高，尿流改道手术应在切除原发灶的基础上尽量保持原有的生理结构和功能，以减少并发症的发生。本组7例患者，采用回肠W型手术方式，新膀胱术后无新膀胱壁坏死、尿漏及尿道种植转移等并发症。由于术中切断了回肠壁环状肌，减轻了肠壁的收缩性，缝合成的球形代膀胱有较大的容积，增加了新膀胱的顺应性，形成低压膀胱。而低压膀胱一方面降低了尿失禁的发生率和程度，另一方面也降低了上尿路梗阻的发生率和程度，术后检查无输尿管狭窄及返流，上尿路形态、功能良好。所有患者术后1个月内恢复控尿功能，未见尿失禁。由于回肠吸收少，而且随着时间的延长，黏膜绒毛和微绒毛的萎缩，使吸收能力下降，水电解质和酸碱代谢均基本保持平衡。患者对排尿方式、控尿情况、自我形象等均感满意。

总之，原位W形回肠代膀胱术具有良好的控尿效果、符合生理排尿，肿瘤复发率低等优点。虽然取得了较为显著的效果，但膀胱全切联合原位新膀胱术是一个复杂的手术，有一定的并发症，且本研究中，样本例数偏少，以后还需要更大的病例数来证实本研究结论。

参考文献

［1］Lynch C F,Cohen M B.Urinary system［J］.Cancer,1995,75(1Supp1):316-328.

［2］Bricker E M.B1adder substitution after pelvic evisceration［J］.Surg Clin North Am,1950,30，1950-1521.

［3］Hautmann R E.Urinary diversion:ileal conduit to neobladder［J］.J Urol,2003,169:834-842.

［4］邢念增.膀胱癌根治术后原位新膀胱的研究进展［J］.国际泌尿系统杂志,2006，26(1):37-39.

［5］Berglund B,Kock N G.Volume capacity and pressure characteristics of various types of intestinal reservoirs［J］.World J Surg,1987,11:798-803.

［6］蔡松良,陈戈明,金晓东,等.膀胱全切原位W形回肠代膀胱术120例临床分析［J］.中华外科杂志,2006，44(2):104-107.

［7］Steers W D.Voiding dysfunction in the orthotopic ncobladder［J］.J Urol,2000,18:330-337.

(收稿日期：2008-09-16 修回日期：2008-11-11）