尺骨截骨加肘关节松解治疗肘关节僵硬1例
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[中图分类号]R684 [文献标识码]B [文章编号]1673―7210(2009)04(a)―171―01
1 案例分析
患者，男，43岁。右尺骨骨折内固定物取出后，右肘关节僵硬伴活动受限16个月。该患者于25个月前被人以刀砍伤右前臂近肘关节部，伤后急来我院，我科以“右前臂刀砍伤：①尺骨近端粉碎骨折；②指伸肌腱肌腹断裂”为诊断在臂丛麻醉下行“清创，尺骨骨折复位钢板内固定术，尺神经前移术，断裂肌腹吻合术，石膏固定术”，术后给予对症用药。2个月后拆除石膏，嘱患者适当行功能锻炼。于术后9个月取出钢板内固定物，患者回家休养。现来我院，查体：右肘关节中度肿胀，最大伸展度5°，最大屈曲度10°，小指略麻木．手掌肌力正常，右前臂肌肉轻度萎缩。实验室检查：血、尿常规、生化检查均未见异常。右肘关节X线检查示：上尺桡关节半脱位，桡骨冠状突向前、向远端移位，尺骨鹰嘴窝内骨质明显增生，尺骨冠状突骨质中度增生，肘关节间隙明显变窄。
术前笔者对照1:1的X线片精确量出尺骨要比桡骨长出1.0 cm，决定行“尺骨截骨加肘关节松解术”来治疗其关节僵硬。术中采用传统的延长的Kocher入路：沿肱骨外侧嵴向远侧肘肌及尺侧腕伸肌间隙延伸，将肘肌连同肱三头肌一起剥向后侧，分开肱骨干与肱三头肌粘连，清除妨碍肘关节伸直的尺骨鹰嘴窝内增生的骨质，将肱桡肌及桡侧腕长伸肌起点从肱骨外上髁嵴上剥离，将肱桡肌连同桡神经牵向前内侧，显露前方关节囊，保护外侧副韧带尺侧，尽可能向内侧切开关节囊并切除外侧部分，切除尺骨冠状突骨之生骨质。于原尺骨折端为中心作一纵行切口，分离至骨折端，与该部位截除长1.0 cm尺骨，复位后以4孔钢板内固定，复位上尺桡关节半脱位并加强缝合上尺桡关节韧带，施加外力使肘关节逐渐恢复至最大伸屈度，修补伸肌起点，关节腔内注射几丁糖，以预防术后关节粘连，置引流管1枚，逐层缝合，缝皮，包扎。以石膏固定于屈曲90°位。术后情况：术后3 d切口换药，拆除石膏固定开始功能锻炼。术后1年随访，右肘关节最大伸展度达19°，最大屈曲度113°，旋前32°，旋后25°。右手、右前臂肌肉无萎缩，肘关节稳定，可梳头、洗脸。
2 讨论
肘关节僵硬是骨损伤后期严重并发症之一，严重影响患者的生活质量，部分患者因就医条件的限制，缺少有效治疗方法，成为永久障碍。现一般将肘关节僵硬的原因分为骨性结构复位不良、骨赘及关节内素条形成、异位骨化生成。肘部是异位骨化的好发部位，肘部强力被动手法活动常可导致肘部异位骨化。在功能锻炼时，手法予以被动屈伸肘关节过程中，要动作轻柔，不能使患者产生剧痛感。否则易导致关节周围软组织损伤，甚至异位骨化。本病例因尺骨近关节骨折引起，肘关节相应骨体骨质增生，可视为异位骨化生成所致。本病例的发生，考虑是由于尺骨粉碎骨折复位时未适量去除骨碎块，造成尺骨过度生长，致桡骨相对缩短，发生上尺桡关节半脱位，加上石膏固定时间较长，功能锻炼较晚，骨质增生，异位骨化生成而致，同时不排除是由于肘部强力被动手法活动导致肘部异位骨化所致。