对温病初期表证的探析
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【摘要】 温病初期的表证与伤寒所论的太阳温病表证有本质的不同，温病表证在于肺卫，伤寒温病表证在于太阳经表，从他们各自的代表方剂及治法上也可佐证。
【关键词】 伤寒论；温病；表证；学术探讨
叶天士在《温热论》中关于温病的提纲句有：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”较为明确的指出，温邪初犯人体，肺卫先伤。温邪的感邪途径多为“上受”，即由口鼻入侵人体。之所以言表，是因为肺为华盖，其位最高，又“肺主气属卫”，肺被邪困，主气的功能失司，而见外见卫病，类于伤寒的卫分表证，在理论提法上与伤寒的卫气营血相同，但在发病的机理和治法上“大异”。后文释义有：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表”即可见到此意。
所以，温病初期病位病邪不在体表，非伤寒所论太阳经所主，与伤寒表证不可同论，以下试从几个方面说明。
1 温病初期不恶寒
《伤寒论》第6条是太阳温病提纲，原文指出“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”表证当有恶寒，“有一分恶寒便有一份表证”，从伤寒所论温病来看，初期并非表证。
温邪初感，自口鼻而入，即叶氏所谓“温邪上受，首先犯肺”，然而“肺主气属卫”，其卫分证症候是温邪侵入体内脏腑而在体表所呈现的症状，有诸内者必形诸外，所以其不但有外在肌表病变，而且也有内在的肺脏病变，其肌表征象显著于外而肺脏症状隐蔽于内。叶氏治疗卫分证，多用、桑叶、薄荷、牛蒡子等辛凉之品，但每与连翘、桅子、竹叶等清解药同用。吴鞠通所制银翘散、桑菊饮，从其组成来看，方中除有解表之品外，还有银花、连翘、竹叶等清热解毒药，这正反映了卫分证并非单纯的肌表病变，也有在里肺脏的病变。[1]张仲景是临床医家，《伤寒论》所记载的内容多是临床所现，他所言伤寒初期可见“发热恶寒”，温病的初期是“发热不恶寒而渴”。从临床观察，恶寒与发热的轻重程度并不能区分寒热的性质，比如伤寒初期发热较重，温病初期的发热一般不重。另外，在对于表证的“汗法”上，不同于伤寒辛温开表的是，温病辛凉之法清肺宣卫，“俾营气血调和，自然得汗，不必强责其汗也”[2]。
2 温病初期并不是表证
《温病条辨》上焦篇第2条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。说明温病初起，病位在肺，是热邪犯肺，不是表证，与《伤寒论》第6条“太阳病发热而渴，不恶寒者为温病”相符。张仲景在《伤寒论》中对温病的发展变化规律和治疗方法，未作出整体的论述和分析，仅在第6条提及，在火逆变证中记载了一些相当于温病生风动血的证候表现，对其发展变化规律没有系统认识，没有显现治疗体系。[3]在《伤寒论》中将温病初起的表现和伤寒初期的表现一同放在太阳病篇，事实上温病的初期决非表证，二者有很大的区别。伤寒初起，风寒之邪从皮毛而入，太阳经脉受病，腠理闭塞，寒邪客于肌表，故称表证。温病初起温热之邪从口鼻而入，先犯肺金，肺主气属卫，其合皮毛，故温病初起多现肺卫证候，可见发热，微恶风寒，其症状有类表证但决非表证，是热郁于肺，肺气失宣，故多见咳嗽，咽红肿，舌干或渴等热象，并非表证。后世温病学家对此也有论述，吴又可认为温邪“从口鼻而入”，叶天士云：“温邪上受，首先犯肺”，吴鞠通亦云：“见病温者，始于上焦，在手大阴”皆说明温病初起首先受侵的部位是肺，而非伤寒初起表证，风寒之邪客于肌表。
3 温病初期是表证依据不足
《温热论》中有“肺主气属卫，心主血属营”，“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”论述了温邪在表之初，治宜辛凉宣透，轻清疏泄，宜用辛凉轻剂。如被后世称为“辛凉轻剂”桑菊饮，从组方看，实为清热宣肺之剂。上述的卫分证和表证，实为肺热证。再者按发病类型，温病又有新感温病和伏气温病之分。新感温病初起，外邪犯肺，属肺热证，并非表证；伏气温病为邪久郁于内，发病时为邪热自内而发，发于气分者口渴舌黄，发于营分者舌绛无苔，斑点隐隐，发于血分者，瘀斑显露，或有出血诸证，甚则神昏谵语等，此都为温病初起，所以言温病初期是表证的说法不成立。《温病条辨》上焦篇所言：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”这2条讲温病初起的病位在肺是正确的，但“初起恶风寒者，桂枝汤主之”略显牵强。孟澍江教授也曾提出“恶寒、白苔并不是诊断卫分证的绝对标准，而口微渴、无汗或少汗、头痛、咳嗽等，亦非卫分证的特异症状”[4]，可见温病初期症候归于肺卫表证是难以立足的。
参考文献
[1] 孟澍江.温病卫气营血学说若干理论问题的探讨[J].中医杂志，1988，（1）：12-13.
[2] 李刘坤，吴鞠通医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：30.
[3] 肖相如.太阳温病提纲“不恶寒”的意义[J].辽宁中医杂志，2004，31（8）：644.
[4] 孟澍江.温病卫气营血学说若干理论问题的探讨[J]中医杂志，1988，（1）：12.