全直肠系膜切除联合国产双吻合器技术在中低位直肠癌保肛手术中的应用
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【摘要】 目的 探讨全直肠系膜切除（TME）联合国产双吻合器技术（DST）在中低位直肠癌保肛手术中的价值。方法 回顾性分析40例采用TME联合国产DST行中低位直肠癌保肛手术患者的临床资料。结果 40例患者， 无闭合失败、术中大出血及手术死亡情况。术后出现吻合器切割不全1例， 吻合口瘘2例。术后随访1～2年， 局部复发2例、吻合口复发的1例、肝转移1例、死亡1例。结论 中低位直肠癌采用TME能降低局部复发， 而DST的应用能提高低位直肠癌的保肛率。国产双吻合器价格较进口吻合器便宜， 可减轻患者的医疗费用， 更适合基层医院。
【关键词】 全直肠系膜切除；国产双吻合器技术；中低位直肠癌；保肛手术
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.16.081
直肠癌在我国患病率一般都比较高， 而且这种病情是属于大肠恶性肿瘤的情况之一， 最近这几年发病率一直比较高一些， 这是由于很多患者工作的压力比较大， 再加上生活上的压力导致患者持续发病率也比较高， 其中中低位直肠癌占85%[1]。治疗该病的最好办法是手术切除， 这也是临床研究实践的结果。而全直肠系膜切除（total mesorectal excision， TME）及双吻合器技术（double stapling technique， DST）的应用使低位直肠癌保肛手术技术不断成熟并得到快速推广[2]。本文对本院自2012年以来应用TME联合国产DST行中低位直肠癌保肛手术的40例患者的临床资料进行系统性的回顾分析， 探讨TME联合国产DST在中低位直肠癌保肛手术的可行性、临床应用价值及术后相关并发症的防治， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本科自2012年以来应用TME联合国产DST行中低位直肠癌保肛手术患者40例， 年龄29～82岁， 肿瘤下缘距口约5～13 cm。病理类型：高分化腺癌6例， 中分化腺癌20例， 低分化腺癌7例， 粘液腺癌7例；Dukes分期：A期6例， B期22例， C期12例。
1. 2 手术方法 在手术之前医生和患者必须要做好预先的准备措施， 比如使用直肠癌根治手术要检查手术的器具是否安全。按照常规标准进行检测， 保证治疗中无其他危险性出现。在对患者剖腹之后， 手术医生一定要对患者腹内仔细检查， 确认有无肿瘤转移情况， 并且观察体内的结肠情况， 查看肿瘤所处的位置， 保证手术的顺利进行。可以使用超声刀沿盆壁筋膜锐性分离至尾骨尖水平， 让直肠系膜保证完整性， 对于患者手术安全性也有保证。在筋膜和直肠固有筋膜之间很多医生都会采用超声刀锐性分离至直肠前壁尾骨尖水平， 将筋膜切开后要保证内部的周围神经避免受到损伤。确定患者是否需要做输尿管和腹壁下神经检查， 如需要检查， 则可以使用超声刀处理两侧直肠侧韧带。裸化肠管， 在肿瘤远侧预闭合部位的上方置直角钳钳夹， 用洗必泰或碘伏冲洗远端直肠腔后， 钳下放置国产弧形切割吻合器（江苏普瑞医疗器械科技有限公司生产）， 切断肠管， 距肿瘤上缘10 cm以上的适当部位切断乙状结肠， 乙状结肠残端置入国产管型消化道吻合器底钉座作荷包缝合收紧荷线， 扩肛后自缓缓插入吻合器操作杆， 在闭合缘中点下方穿出， 吻合器的引钻钉与上端结肠残端底钉座相对合， 明确吻合器上下端之间无嵌入其他组织， 旋紧螺旋钮并打开保险进行吻合， 取出吻合器后常规检查近远端切割圈是否完整， 以决定是否对吻合加固缝合， 并从处置入改良的胸腔闭式引流管作为肛管固定于处， 肛管的侧孔越过吻合口上方以减轻吻合口张力。同时在吻合口后方置入盆腔引流管2条， 该2条引流管能够对冲引流以防吻合口瘘时肠道黏液或大便能充分引出体外。
2 结果
本次研究的40例患者， 无闭合失败、术中大出血及手术死亡情况。术后1例患者出现吻合器切割不全， 术中加大固定修补， 保证术后患者安全性；2例患者出现吻合口瘘， 采用盆腔引流管及肛管冲洗， 治疗3周后痊愈。术后大便次数异常15例（37.5%）， 予加强括约肌锻炼6个月后接近正常。术后随访1～2年， 局部复发2例、吻合口复发的1例、肝转移1例、死亡1例。
3 讨论
根据上述研究内容， 可以进行一些简单的文献分析和实际操作分析， 整理出实际操作中需要的注意事项， 比如在手术中首先要注意操作技术的原则是否正确， 一定要按照技术原则进行操作， 这是每一名医生应该注意的事项， 同时要对电刀锐性分离切割方法有一定的掌握， 不要做无谓的尝试， 保证患者盆筋膜脏层具有完整性。在对患者手术的同时， 必须要对患者进行全身检查， 因为有少部分患者不适合做这种手术， 手术中要对肿块下端切除>2 cm， 防止癌物质残留在患者的体内。
本次研究结果显示， 40例采用TME联合国产DST行中低位直肠癌保肛手术的患者， 无闭合失败、术中大出血及手术死亡情况。术后出现吻合器切割不全1例， 吻合口瘘2例。术后随访1～2年， 局部复发2例、吻合口复发的1例、肝转移1例、死亡1例。
总之， 对于TME的具体方法必须要做到保证癌症的根治性切除， 目前已成为中低位直肠癌的标准术式。DST很难解决盆腔超低位吻合， 这是一件比较困难的事情， 在选择保肛手术时， 一定要选择肿瘤距肛缘>5 cm的距离， 这会让直肠残端的处理方法比较可靠一些， 同时也会让直肠吻合度更高一些， 可对手术的时间进行缩短， 有效改变创伤手术， 对患者的康复也有很大的帮助。国产吻合器价格上有优势， 减轻了患者看病难、看病贵的问题， 更适合基层医院将该技术进一步推广。
参考文献
[1] 顾晋.低位直肠癌的外科手术.肿瘤学杂志， 2006， 12（1）：27-30.
[2] 郁宝铭.重视直肠癌保肛手术的意义和发展趋势.中华外科杂志， 2006， 44（11）：725-727.
[收稿日期：2016-01-25]