肝外胆管癌外科治疗的远期疗效评价

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【摘要】 目的：探讨肝外胆管癌外科治疗的远期疗效。方法：收集2007-2012年笔者所在医院诊断的肝外胆管癌患者作为本次研究对象，病理类型为：72例腺癌，8例黏液腺癌。按患者的手术类型分为三组，40例手术组、20例非手术组以及20例剖腹探查组。（1）对比腺癌患者与黏液腺癌患者的转移方式。（2）对比手术组、非手术组及剖腹探查组平均生存时间。（3）影响手术切除组患者预后的因素。结果：（1）黏液腺癌患者直接侵犯比例明显高于腺癌患者，差异有统计学意义（P

【关键词】 肝外胆管癌； 外科治疗； 远期疗效

中图分类号 R605 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）25-0139-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.25.067

肝外胆管癌是指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的胆管的恶性肿瘤，起病隐匿，较少见，约占肝外胆道肿瘤的1/3。病因可能与胆管结石、原发性硬化性胆管炎等疾病有关。目前主要的治疗手段有手术、放射和化学疗效，但患者总的5年生存率多在5%以下。因此笔者拟收集2007-2012年笔者所在医院诊断的肝外胆管癌患者，总结此类患者的临床及远期疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2007-2012年笔者所在医院诊断的肝外胆管癌患者作为本次研究对象，病理类型为：72例腺癌和8例黏液腺癌。按患者的手术类型分为三组，40例手术组、20例非手术组以及20例剖腹探查组。手术组平均年龄（56.3±8.1）岁，男21例，女19例，病理类型均为腺癌，手术类型为肝外胆管切除，联合肝方叶切除、左半肝切除、门静脉切除+重建以及右半横结肠切除等；非手术组平均年龄（55.4±7.8）岁，男12例，女8例，病理类为16例

腺癌，4例黏液腺癌，接受ERCP或PTCD引流、介入化疗或静脉化疗等；剖腹探查组平均年龄（51.3±9.4）岁，男10例，女10例，病理类为16例腺癌，4例黏液腺癌，接受内、外引流或术中活检。三组性别，年龄、病理类型比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

（1）年龄大于18周岁，入院后临床资料完整。（2）肝外胆管癌的诊断符合第8版实用外科学关于肝外胆管癌的诊断与鉴别诊断。（3）每个研究对象自愿参与本次研究，定期来笔者所在医院进行随访检查。

1.3 观察指标

对三组患者进行随访，随访终点为患者死亡。（1）对比腺癌患者与黏液腺癌患者的转移方式。（2）对比手术组、非手术组及剖腹探查组平均生存时间。（3）影响手术切除组患者预后的因素。

1.4 统计学处理

将资料录入 Econometrics Views 6.0统计软件，计量资料采用（x±s）描述，使用t检验。两样本率用字2检验法，当P

2 结果

2.1 腺癌患者与黏液腺癌患者的转移方式比较

黏液腺癌患者直接侵犯比例明显高于腺癌患者，差异有统计学意义（P

2.3 影响手术切除组患者预后的因素

影响手术切除组患者预后的因素为腺癌分化类型、是否淋巴结转移及神经转移，详见表3。

3 讨论

肝门部胆管癌起源于胆管上皮细胞，95%以上为腺癌，少见的有腺鳞癌、黏液腺癌等。本次研究中同样发现2007-2012年笔者所在医院诊断的肝外胆管癌患者中主要病理类型为72例腺癌。肝外胆管癌早期常无症状，因此大多患者在就诊时已属于中晚期。施乾锋等[1]分别统计了B超、内镜超声、磁共振胰胆管成像、CA-199、CEA对肝外胆管癌的符合率。结果提示超声对诊断于胆管癌的特异性可以达到67%～89%。内镜超声是通过把超声探头置于病灶附近，可以避免肥胖、胃肠道气体的干扰，对诊断胆管癌特异性可以高达90%以上[2]。磁共振胰胆管成像可检出92.5%以上的胆管梗阻，特异性基本与内镜超声一致[3]。而CA-199、CEA虽然敏感度高，但特异性非常低，近为45%～50%，因此对诊断肝外胆管癌仅有提示意义[4]。因此术前可以通过B超、内镜超声、磁共振胰胆管成像来了解肿瘤的浸润程度、及有无远处转移，对确定治疗方案有重要意义。

本次研究中手术组、非手术组及剖腹探查组患者平均生存时间分别为（1264.2±364.2）、（73.6±8.4）、（164.2±51.2）d。手术组的预后生存时间明显长于非手术组及剖腹探查组。因此手术切除仍是肝外胆管癌患者治疗的首要选择。于平等[5]进行过统计，结果发现肝门部、中段、下段的胆管癌患者在根治性切除术后1、3及5年的生存率分别为（85%、56%、29%）、（84%、62%、33%）、（80%、60%、30%），可以看出不同部位的胆管癌患者在接受根治性切除术后，均有较好的术后1、3年生存周期，但是5年生存周期仍较短。笔者分析因为胆管癌早期易发生淋巴结转移，周经兴等[6]对201例患者进行分析，结果其中有超过40%的患者在诊断时已经发现不同程度的淋巴结转移，其中肝门部胆管癌的淋巴结转移率为38%，中段及下段转移率分别为63%和75%。可以看出淋巴结转移是影响患者预后的危险因素之一。故临床医生在进行手术时，应选择扩大切除范围，对肝叶及受累的邻近器官，甚至门静脉进行切除，同时清扫组织周围淋巴结。对于影响肝外胆管癌外科治疗的远期疗效，有学者认为组织学分级、远处转移也是影响患者预后的独立危险因素。有学者认为对切缘阳性者辅以综合治疗，可以延长部分患者的预后。

本次研究中发现剖腹探查组术后平均生存时间仅为（164.2±51.2）d，明显短于手术组。因此术前需要认真检查，避免盲目进行剖腹探查，而单纯内外引流既不能改善预后，又会影响患者的生存质量。

此外研究发现高分化组的术后生存情况明显好于中低分化组，中、低分化组间生存情况无显著差异，此结论与文献报道一致。此外还发现淋巴转移对术后生存时间有显著影响，因此临床医生应重视术中规范化的淋巴结清扫，来改善患者预后。笔者还发现神经转移对腺癌患者术后生存时间也同样有影响，研究指出肿瘤细胞可在神经细胞黏附分子（NCAM）的诱导下浸润神经周围间隙，成为术后复发的根源之一。

本次研究认为肝外胆管癌外科治疗中，以手术治疗患者预后生存时间最久。影响腺癌手术患者预后的因素为腺癌分化类型、是否淋巴结转移及神经转移。

参考文献

[1]施乾锋，梁廷波，罗卫庆.胆道恶性肿瘤的外科治疗（附15年临床分析）[J].江西医药，2014，23（2）：69-70.

[2]黄国民，房学东，刘林林.肝门部胆管癌的外科治疗[J].临床外科杂志，2014，23（2）：69-70.

[3]何平，石景森，王作仁.影响胆管癌患者生存预后因素的研究[J].消化外科，2011，23（2）：115-117.

[4]黄志强.肝门部胆管癌外科治疗的现状与我见[J].中国实用外科杂志，2012，9（6）：396-397.

[5]于平，戴定可，翟仁友.胆管支架和（或）引流术治疗恶性胆管梗阻30天内死亡原因分析[J].中华肿瘤杂志，2013，22（11）：250-251.

[6]周经兴，梁碧玲，黄穗乔，等.肝外胆管癌影像学诊断与手术病理对照分析[J].中华肿瘤杂志，2012，21（7）：87-89.

（收稿日期：2015-05-07） （编辑：程旭然）