正确认知甲状腺结节(上)

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采访嘉宾：

王志刚，外科学博士。上海第六人民医院普外科主任医师、教授，普外研究室副主任、胃肠专业组组长，上海交通大学博士研究生导师。擅长胃肠肿瘤的传统根治手术和腹腔镜微创外科手术治疗，近年来开展大肠癌肝转移的同期手术和分期手术治疗并取得良好疗效。主持国家自然科学基金、国家教委博士点基金、上海市科委自然基金、上海卫生局重点项目等多项课题研究。先后在国内外权威学术期刊上60余篇，担任《世界华人消化杂志》、《中华结直肠疾病杂志》等多种杂志编委，参编专著3部，多次参加各类国际学术会议。

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《科学生活》：现在甲状腺疾病的发病率很高，其中很多人患的是甲状腺结节，您的外科手术中是不是也经常有甲状腺结节的病人？

王主任：是的。在外科手术中，甲状腺手术约占到1/4，我们医院每年就有1500多台甲状腺手术。其中甲状腺结节的患病人群也是逐年增多，好在大部分为良性，仅有较少部分为甲状腺癌。

记得20多年前我刚做医生的时候，甲状腺癌是个少见病，可能一个医院一年仅见到几例患者。那是什么原因导致如今有这么人患甲状腺疾病呢？原因有很多，有些学者认为和现代人碘摄入过量有一定关系，我们食用的盐里面有碘，食用的海鲜里面有碘等等，这些可能造成沿海城市的人群碘摄入的过量。还有就是环境的因素，现在空气污染、水污染、食品安全问题以及现代人生活压力的增大等等，这些因素都使患甲状腺疾病的人群有所增加。

《科学生活》：甲状腺结节的检出率增加，是否也和现在的体检增加了这方面的普查有关？

王主任：你说对了。以前单位体检不含甲状腺这个检查项目，就这三五年期间，大家开始关注了，很多单位体检也都包含了这个项目。以前各大医院没有甲状腺专科，我们现在把甲状腺单独分出一个专业来，各大医院也开始成立甲状腺专业组，随即召开了一些甲状腺学术方面的会议，介绍这类疾病的科普文章也随之增多。

《科学生活》：哪些人群易患甲状腺结节呢？

王主任：一般来说，女性比男性更容易患甲状腺结节，中青年女性尤其易发。我一个病人告诉我，单位体检，办公室10个女性中有5个都查出有结节。我告诉她，不要担心，这个结节一般是不要紧的，不大影响生活。很多人特别紧张，拿着体检报告去大医院、小医院、民营医院，四处打听要不要做手术。

这里面就要区分，我们现在发现的结节，大多数是不用开刀的，因为大多数的甲状腺结节是良性的，就是一个结节性甲状腺肿，或者是腺瘤，或者是滤泡增生，这些都是没关系的。有的病人问医生需要吃点什么药，其实，大部分情况也不需要吃药。

《科学生活》：如果是怀疑患了甲状腺疾病，应该做哪些方面的检查？

王主任：一般来说，甲状腺疾病的检查手段，首选是超声。在国外，像欧美等国，常规的做法是在超声定位下穿刺，取一些结节的组织做病例切片，看看是什么性质的。我们国家这两年也做一些这类的检查，但由于国情不同，我们这个项目还没有普及。在我国，大多数的诊断是靠超声，其实，超声检查对甲状腺疾病诊断的准确性还是挺高的，在70%～80%。如果是经验特别丰富的检测人员，准确性可以达到90%。超声检测的准确性，与机器性能及人的经验、技术等的关系很密切。

而进行CT、petCT、磁共振等其他的影像学检测则意义不是很大。那么，临床上也碰到过有的人是CT查出的甲状腺结节，这是怎么回事呢？这是因为，可能病人最初拍CT是查颈椎，却意外地发现了甲状腺结节。所以，单单是查甲状腺做个超声就够了，对于那些超声吃不准、模棱两可，不太放心的情况，可以再做个穿刺明确一下。这其中大部分病人只需门诊随访，每半年做个超声，再化验一个甲状腺的激素水平、抗体水平就可以了，基本上也不用吃什么药。有的病人会到中医院开些活血化瘀的药，但是效果也不是很明显。

《科学生活》：甲状腺结节可能由很多原因引发，有哪些常见原因呢？

王主任：临床上常见的甲状腺结节有这么几种情况：一种是甲状腺肿合并腺瘤，另一种是大家最担心的肿瘤，还有一种是炎症。其中，炎症是甲状腺结节中较为少见的类型，它既不是肿瘤也不是腺瘤，而是属于一种自身免疫性的炎症，原因也不是很清楚，常见的有两类。一个是桥本氏病，是以一个日本医生的名字命名的，它是一种自身免疫性的慢性甲状腺炎。正常人的甲状腺是软的，桥本氏病的甲状腺摸起来比正常人的要硬一些；还有些血液检查的指标也偏高。大部分桥本氏病也不需要手术，但有个别的桥本氏病会激发腺瘤或者是激发腺瘤癌变，这种合并肿瘤的情况也存在。还有一种情况是病人因为甲状腺疼痛来就诊的。这种情况也很少，属于另外一种炎症，叫亚急性甲状腺炎。这类炎症有些和病毒感染有关，但大部分也找不到原因。这种情况需要用药物治疗，如强的松等激素治疗，慢慢疼痛就缓

解了。

还有些像十七八岁的姑娘来医院看病，脖子大、粗，有的人在青春期发育时会出现这种情况，因为此时人体的新陈代谢比较旺盛，激素水平比较高，甲状腺会比正常的成年人大一点，这叫青春期甲状腺肿，无大碍，等过了青春期自然就好了。

《科学生活》：如果患了甲状腺结节，大家最担心的还是结节的性质，是良性的还是恶性的，那么，这种病的恶变率高吗？

王主任：老百姓最关注的就是，“我这个结节是什么性质的？是不是甲状腺癌？”大众往往谈癌色变。这里我要告诉大家的是，即便是甲状腺癌，也不要紧，这是一种预后特别好的疾病，对身体的影响也特别小，绝大多数人开完刀就好了。但毕竟它给病人戴上了癌的帽子，因为现在发病率高了，普查手段也多了，所以检出率自然也高了。当然，它的病理诊断标准也有了一些变迁。因为从病理学角度讲，肿瘤的良恶性之间不见得有一个截然的区别，它们之间也有交界的地方，有的还存在争议。所以说，即使这个标准变动一点点，就可能有很多情况被划入癌症的范围。所以，甲状腺癌的发病率在升高是各种原因造成的。

甲状腺癌有几种类型。最常见的是状癌，占到80%～85%及以上，此外还有一些少见的滤泡性癌、髓样癌、未分化癌几种类型。大部分状癌的预后都非常好，大部分人开完刀就好了，之后几年的复查，也都没有问题，病人的健康状况也都非常好，生活、工作都不受影响的。可见，这是一种恶性程度特别低，预后特别好的疾病。所以，这种病人不要有思想压力，因为往往这类病人都很年轻，三四十岁、四五十岁，甚至有的病人只有二三十岁，他们一辈子戴上这个帽子，会很有压力。我们医院的医护人员也有生这个病的，真的没那么要紧，开刀之后照样工作。甚至，有些病人开完刀过一段时间又复发了，再去开第二刀、第三刀，效果仍然很好。所以说，这是一种不是怎么坏的肿瘤。

当然，理论上是癌，就有癌的特点：复发、转移。甲状腺癌也有这个特点，但是属于很少数，转移到肺、骨头，这两个靶点最常见。所以，开刀的病人，要定期复查和随访，半年做一次超声、验血，一年来拍个胸片看看肺，一到两年做一个全身骨扫描。即便是那少部分骨转移的病人，仍然有很大的机会治疗，仍然还有不错的

疗效 。

《科学生活》：那么，对于甲状腺癌的治疗有哪些方法呢？

王主任：国际上公认的甲状腺癌的三大治疗方法。第一，手术，切掉它。第二，切过甲状腺的病人要吃一种药，叫优甲乐，即左旋甲状腺素片，就是替代甲状腺分泌的激素。对于良性的甲状腺结节的病人，手术后吃这个药的目的就是补充激素；而对于恶性肿瘤病人，吃这种药除了补充激素的外，还起到了预防肿瘤复发的作用。这个药需要终生服用，但这个药的服用也很方便，每天早上空腹吃一顿就好了，而且是一种比较安全的药。我建议病人把药放到牙缸旁边，每天早上刷好牙就吃掉它，肯定不会忘记。当然，对于良性的甲状腺瘤，还要看开刀切掉多少，剩下多少，根据情况看要不要补充，比如说，只拿掉一部分甲状腺，剩下的腺体够用，也没必要再额外补充激素。第三种治疗是同位素治疗，即碘-131的治疗。我们医院的同位素科是非常好的，来治疗的甲状腺癌的病人也非常多，病人来自全国各地，需要在医院里住一个星期，所以光排队就要排5个月。我们知道，甲状腺是全身唯一能够摄取碘的器官，就是说，服用碘-131这个药，它只会到甲状腺这个地方去，其他地方都不会去。所以，这个病用同位素治疗的敏感性特别好，这是它的独到之处，也是别的脏器望尘莫及的。而且，同位素治疗不仅对原发病灶有帮助，对转移到肺、骨头里去的病灶也有用，所以也不可怕了。

《科学生活》：您说的这种同位素治疗，很多病人都有顾虑，怕放射性治疗对身体伤害太大，您是怎么看这个问题的呢？

王主任：很多病人开完刀之后，对要不要做同位素治疗有疑虑。这个问题目前在国际、国内还没有一个非常统一的标准。最早倡导同位素治疗的是欧美国家，在我国，起初是手术、药物两大治疗，而对同位素治疗不太重视，甚至有些医生还不太认可。现在，同位素治疗越来越受到国际的公认；在国内，渐渐地大家意见也比较一致了，很多大医院也在筹建同位素科。当然是否做同位素治疗也不是一刀切，要同位素专家把握这个尺度，设定相应的标准，达到标准的可以进行同位素治疗。

那么同位素治疗有什么好处呢？学界比较公认的是，对预防远处转移的效果比较好。开完刀之后，即便是很少复发、转移，但是这种情况必定也有一定的概率。当然，同位素治疗对局部淋巴结转移效果不是最好，但局部转移我们不怕，局部转移可以开刀，而一旦转移到外面去就比较棘手。

我们碰到过这种情况，就是病人到骨科就诊，原因是腰椎莫名其妙骨折了，这种骨折是病理性的骨折，不是外伤性的骨折。然后，从骨折病灶的地方取一块组织去做病理切片，结果发现是甲状腺癌骨转移。这是倒过来发现的甲状腺癌，然后再倒过来进行一系列的检查。这种病例我们也碰到过的，而且不是个例。治疗这样的病人，先要把腰椎这里处理好，防止发生截瘫；然后再转过头来做甲状腺手术，之后再去做同位素的治疗。这种病症就告诉我们，甲状腺癌有种情况，即原发灶没有症状，而其他地方已经出现了问题，出现骨转移了。所以，有经验的骨科医生都知道，遇到病理性骨折，一定会考虑到甲状腺癌的可能性。

现在碘-131的治疗也比较简单，只要住一个星期的医院就可以了，吃一种药，这种药有一点放射性，其实不大可怕，放射的时间也非常短，住院的目的只是为了和家人隔离一下。病人住的是特殊的房子，可以在医院里面看看书，休闲一下，相当于度一个礼拜的假。

很多病人对同位素的治疗不大了解、有顾虑，觉得辐射对身体伤害太大，所以很犹豫、很纠结。我们医生经常要花很多时间去和病人解释、沟通。其实，做这个治疗效果是长远的，为10年、20年以后的健康保驾护航。虽然说一旦发生远期转移，治疗仍然有效，但是如果能够做到早期预防，何乐而不为呢？同时，做同位素治疗的代价其实是不大，对肝、肾的损伤也不大，可能有个别病人有点肠胃不舒服，但是不明显。（待续）