前不均倾位32例临床分析

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[摘要] 目的 分析前不均倾位的临床特点，探讨其诊断和处理方法，以期提高临床医师对前不均倾位的认识和重视，防止处理不及时对母儿造成严重伤害。 方法 对2010年8月1日～2013年2月1日在本院分娩的32例前不均倾位产妇的年龄、孕产次、发病原因、产程中的表现、分娩方式、母儿产时产后并发症及诊治处理方法进行回顾性分析。 结果 本院前不均倾位发病率为9.25%。产程异常集中表现为潜伏期延长和活跃期停滞。32例全部以剖宫产结束分娩。 结论 前不均倾位产时、产后并发症多，处理不及时，可能造成母儿严重损伤，故宜尽早做出诊断，及时剖宫产终止妊娠。

[关键词] 前不均倾位； 剖宫产； 难产； 潜伏期延长；活跃期停滞

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0035-03

前不均倾位是导致头位难产的常见原因之一，属严重的胎头位置异常，难以经阴道分娩，对母儿危害极大，早期难以识别，极易误诊和漏诊。为提高临床医生的认识和重视，现将本院收治的32例前不均倾位病例进行分析和讨论。

1资料与方法

1.1 一般资料

2010年8月～2013年1月本院分娩的孕妇3460例中，前不均倾位32例，发病率为9.25%。产妇年龄19～40岁，平均年龄27.9岁，初产妇29例，经产妇3例。孕周37+3～41+4周。新生儿体重2.8～4.1kg，平均体重（3.298±0.274）kg。病因：骨盆异常2例（6.3%），悬垂腹或腹壁松弛6例（18.8%），骨盆倾斜度过大11例（34.4%），原因不明13例。

1.2 方法

收集32例患者临床资料对32例前不均倾位的发病率、病因、产程中的表现、母儿产时产后并发症等方面进行分析。

2结果

2.1产程中的表现

32例前不均倾位临产至结束分娩时间平均17.4 h；其产程中的表现见表1，集中表现潜伏期或活跃期延长或停滞，其中12例（37.5%）潜伏期延长，经用地西泮静推或哌替啶肌注观察2～4 h仍宫缩乏力，产程无进展者，静滴缩宫素，观察4～6 h无进展，行剖宫产分娩。19例（59.4%）患者表现为活跃期延长或停滞，其中17例在宫口3～4 cm时停滞，其中5例产前诊断前不均倾位，产后检查产瘤确诊，14例以相对头盆不称，持续性枕横位或胎儿窘迫行剖宫产，术后确诊，术前诊断率仅26.3%。1例宫口开全后二程停滞，值班医生未能正确识别前不均倾位，行胎吸助产3次未成功，改行剖宫产，新生儿2850 g，产瘤位于左顶部，生后35 d死于严重产时并发症。此外，32例前不均倾位产程中出现宫颈水肿26例（81.3%），尿潴留21例（65.6%），宫缩乏力20例（62.5%），胎膜早破9例（28.1%）。

表2 32例前不均倾位产程中的表现

2.2 分娩方式

32例全部以剖宫产结束分娩，其中1例胎吸三次失败改行剖宫产。

2.3 母儿产时产后并发症

32例前不均倾位中6例发生取头困难，包括阴道上推胎头4例，“┻”形切开子宫2例（表2）。

3 讨论

自20世纪70年代凌萝达教授率先在国内提出前不均倾位导致头位难产后[1]，80年代国内外研究较多，此后，国内外学者对此诊断也曾有过争议，有学者认为枕横位不均倾是枕横位的一种正常现象，它代表胎头侧屈的程度和进入骶骨弧的深度，后不均倾代表枕横位进入骨盆的早期，前不均倾多出现在产程的晚期，故只需按持续性枕横位处理产程即可。可能是由于这个原因，自90年代至今，有关前不均倾位的文献不多。 除乐杰主编的第7版妇产科学将前不均倾位略去，绝大多数权威著作[2-5]仍将其列于胎位异常性难产章节，同时均指出前不均倾位和持续性枕横位产程中的处理存在本质性差别。程湘等[6-7]报道前不均倾位和持续性枕横位母儿并发症发生率差异显著。由本文亦可看出，前不均倾位母儿并发症发生率高。因此，前不均倾位是重要和不可替代的。我们应从以下几方面认识前不均倾位，以期在产程中尽早诊断，及时并正确的处理能有效地减少母儿严重并发症的发生。

3.1发病率

胎头以枕横位入盆（胎头矢状缝与骨盆入口横径一致），胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶骨称为前不均倾位[8]。发生率为0.55%～0.81%[5]，近年来有作者报道发病率达1%，发病率的逐年增加，可能与诊断的准确性提高有关。漏诊或误诊往往是由于对这种异常胎位缺乏认识有关。前文提及本院有1例前不均倾位漏诊，导致新生儿由于严重产时并发症死亡，故此后开始重视前不均倾位，规定产后必须立即查看产瘤部位，所以本文发病率达9.25%。

3.2 病因

前不均倾并非由于骨盆异常导致，本文32例前不均倾位中有2例扁平骨盆，仅6.3%；也非必须存在悬垂腹（18.8%）或骨盆倾斜度异常（34.4%），但可能与此有关，故孕晚期腹壁松弛悬垂腹的孕妇可以用腹带，以纠正胎儿向前倾斜的姿势，避免胎头前顶骨入盆；纠正骨盆倾斜度，分娩早期取坐位或屈膝半卧位，有利于缩小骨盆倾斜度，避免前顶骨先入盆。

3.3 临床特征和诊断

前不均倾位产妇骨盆不小，胎儿不大，但胎头迟迟不入盆；宫颈扩张至3～5 cm，不继续进展；临产不久即出现尿潴留；宫颈前唇水肿，甚至阴道前壁及也出现水肿。腹部检查：临产早期可在耻骨联合上摸到一圆而硬的隆起，此即嵌于耻联后的胎头前顶骨，随着产程进展此顶骨逐渐摸不到，这并不表示胎头已进入骨盆，而往往是由于胎头侧屈加重，胎头侧向后方而无法由腹部触及。此时胎肩可达耻骨联合上缘，易使检查者误认为胎头已全部入盆。胎头之前顶紧紧嵌于耻联后，后顶骨尚在骶岬上，故在检查时骨盆后半部空虚，胎头的矢状缝在骨盆入口面的横径上，随产程进展逐渐向后移近骶岬。

前不均倾时儿头大囟小囟均向后移。例如枕左横位采取前不均倾势入盆时，大囟可在骨盆的7°～8°处，小囟在4°～5°处。由于胎头较高，宫颈扩张仅3～5 cm，此时很难将大小囟均摸清楚，往往只能摸到一部分前顶，可能误认为枕左前位或枕左后位。因此在分娩前诊断前不均倾位的关键在于摸清楚矢状缝的走向是否在骨盆的横径上，并向后移靠近骶岬。胎头位置对确诊前不均倾位有重要意义。胎头为枕左横位采取前不均倾位入盆是，胎头水肿应在右顶处，枕右横位是应在左顶处，这是最后核实前不均倾位的可靠方法[9]。

3.4 处理

本文研究显示，前不均倾位产程异常集中表现为潜伏期延长和活跃期延长或停滞，表现为潜伏期延长的患者因宫口未开大，故难于产前诊断前不均倾位，多于产后检查产瘤确诊。目前国外有研究报道可以利用经阴道超声早期诊断前不均倾位[10-11]，如能推广，则将可以于潜伏期诊断前不均倾位，及早剖宫产终止妊娠，进一步降低母儿并发症。表现为活跃期延长或停滞的患者，根据阴道检查胎头矢状缝与骨盆入口横径一致且后移靠近骶岬，结合胎膜早破、宫颈水肿、临产早期尿潴留及继发性宫缩乏力等，不难做出诊断，及时剖宫产终止妊娠。本文资料显示，本院术前诊断率仅26.3%，与部分医生对此病认识不足，重视不够有关。

本文显示32例前不均倾位中有1例第二产程停滞，误诊为持续性枕横位，行胎吸助产三次未成功，改行剖宫产术，但新生儿死于严重产时并发症。这是提示早期诊断前不均倾位并及时处理的重要性，当产程进展的第二产程再行处理已为时过晚。

前不均倾位最易与持续性枕横位混淆，但两者处理原则不全相同。持续性枕横位是指胎头枕骨直至分娩后期仍位于母体骨盆侧方，致使分娩发生困难者。当发生产程后期延长时，徒手旋转胎头是其常用的处理方法，且多需阴道胎吸或产钳助产。但前不均倾位经过一段时间试产诊断确定后，除极个别条件特别好的可继续试产外，其余多需做剖宫产术结束分娩，以免母儿遭受损失。

此外，前不均倾位如试产时间过长，施行剖宫产术时，娩头时须将耻骨联和上的前肩用力向宫底方向推送，使胎头侧屈得到纠正后，术者才有可能将胎头娩出，或用食指勾取胎儿之口将其转向前方，以枕后位方式取出胎头。

妇产科医生一定要认识并重视前不均倾位，早诊断、早处理，方能将母儿损伤降到最低。

[参考文献]

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[7] 程湘，杜保林. 75例前不均倾位临床诊治结果分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，1994，10（4）：213-214.

[8] 乐杰. 妇产科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2005：212-213.

[9] 凌萝达. 枕横位中前不均倾势（附64例分析）[J]. 实用妇科与产科杂志，1986，2（2）：81-82.

[10] Malvasi A，Stark M，Ghi T，et al. Intrapartum sonography for fetal head asynclitism and transverse position： sonographic signs and comparison of diagnostic performance between transvaginal and digital examination[J]. J Matern Fetal Neonatal Medic，2012，25（5）：508-512.

[11] Ghi T，Youssef A，Pilu G，et al. Intrapartum sonographic imaging of fetal head asynclitism[J]. Ultrasound Obstetrics Gynecol，2012，39（2）：238-240.

（收稿日期：2013-03-05 本文编辑：魏玉坡）