30例成人创伤性进展型硬膜下积液治疗体会
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[摘要] 目的 总结各种术式对成人创伤性进展型硬膜下积液的临床疗效。 方法 对2000年1月～2016年6月30例成人创伤性进展型硬膜下积液患者术式进行回顾性分析，根据其愈后总结手术疗效。 结果 术后患者随访3～6个月。18例22次行局部外引流术，仅2例积液减少。10例行局部外引流术加腰大池引流术，3例减少。14例行积液腹腔分流术，6例积液减少，7例积液消失，有效率为92.9%。8例行开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔沟通术，4例积液减少，3例积液消失，有效率为87.5%。手术总有效率为83.3%。 结论 成人创伤性进展型硬膜下积液采用以手术为主的综合个体化治疗方案，应尽早预防，避免其发生。积液腹腔分流术及开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔沟通术是较为可靠的手术方式，而单纯局部外引流术几乎无效，即使加腰大池引流术也疗效甚微。
[关键词] 进展型硬膜下积液；脑积液腹腔分流术；开颅积液包膜切除；蛛网膜下腔沟通术；外引流术；腰大池引流术
[中图分类号] R743.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）01-0040-04
进展型硬膜下积液主要表现为进行性颅内压增高、蛛网膜下腔的压力高于硬膜下腔，尤其在去骨瓣减压后，或合并颅高压、脑积水时，使压力梯度进一步增大，脑脊液不断进入蛛网膜下腔[1-4]。动态CT显示硬膜下积液进行性增多，需手术治疗[5-8]。本文通过对2000年1月～2016年6月30例成人创伤性进展型硬膜下积液患者术式进行回顾性分析，根据其愈后总结各种术式的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例均为我院神经外科2000年1月～2016年6月收治的外伤性进展型硬膜下积液并至少行一种术式治疗的患者，其中，男17例，女13例，年龄18～75岁，平均（52±11）岁。入选标准：30 例均有明确的头部外伤病史，为轻、中、重型颅脑外伤，多伴有创伤性的蛛网膜下腔出血。头部外伤后1～6周内经头颅首次CT检查证实，双侧或单侧额颞顶硬膜下腔有与脑脊液密度类似的新月形或弧形低密度区，积液量超过30 mL，同一患者动态头颅CT硬膜下积液进行性增多10 mL以上，部分患者行头颅MRI示T1表现为弧形或月牙形低信号，T2为高信号，除外硬膜下血肿。伴有不同程度的意识障碍加深、颅高压症状，部分患者出现神经系统定位体征。致伤原因：车祸14例，坠落伤7例，重物击伤6例，摔倒伤3例。入院时格拉斯哥昏迷评分≤8分者 18例，>8分者12例。积液部位均位于幕上，其中单侧者22 例，双侧者8例。单侧去骨瓣减压12例，双侧去骨瓣减压4例。
1.2手术方式
（1）局部外引流术：头皮穿刺置管引流术（无颅骨），锥（钻）颅置管引流术（有颅骨）。既根据患者CT或显示的积液位置及最大的层面，在有效避开脑功能区及重要的血管走行部位后选择穿刺置管持续引流3～14 d。（2）腰大池引流术：使用一次性专用腰大池引流装置，穿刺部位选腰2～3或腰3～4或腰4～5椎间隙处，专用腰大池穿刺针穿刺，见脑脊液流出后，证实进入蛛网膜下腔（腰大池），将引流管置入蛛网膜下腔间隙内约7～12 cm，以脑脊液呈流通状态、无神经根刺激症状为妥，将管粘贴于患者一侧腋中线或沿中线至颈部，末端接连接器及三通延长管并与引流装置连接，妥善固定引流管各个连接处，组成封闭的引流系统。每日引流量200～300 mL，一般引流5～14 d。（3）积液腹腔分流术：患者全麻，先于脐下中线旁切开皮肤，于皮下以通条上打隧道至耳后，置入分流管腹腔端。参考CT图像，选积液最厚处，切开头皮，钻透颅骨，于硬膜上切小口，置分流管脑室端，硬膜下腔内管长约 3 cm。于皮下连接分流阀，固定于乳突部。（4）开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔沟通术：全麻下开颅手术，根据积液情况设计好皮瓣及骨瓣，弧形剪开硬脑膜并翻向蝶骨嵴方向并悬吊之，探查见硬膜下有蓝黑色包膜，显微镜下切除视野内包膜，显微镜下小心分离外侧裂池蛛网膜长度约2～3 cm，放出脑脊液，待脑组织塌陷后提起脑表面的蛛网膜，撕开2～3处，大小约2 cm，术中严格无菌操作，止血彻底，严密缝合硬脑膜，分层缝合头皮[9]。
1.3疗效评定标准
疗效判断标准：目前国内尚无TSE统一疗效判断标准，本组根据症状及3周～4个月头颅CT积液量变化，将治疗结果分为以下4种：（1）治愈：临床症状缓解，积液消失；（2）显效：临床症状缓解或大部分缓解，积液大部分消失，术后积液量明显减少（>50%）；（3）有效：症状好转，积液减少，还需要观察随访；（4）无效：症状及积液无明显变化或加重，需行积液一腹腔分流手术，或演变成慢性硬膜下血肿需再次手术者[10]。
2结果
术后患者随访3～6个月。18例22次行局部外引流术，仅2例积液减少。10例行局部外引流术加腰大池引流术，3例减少。14例行积液腹腔分流术，6例积液减少，7例积液消失，有效率为92.9%。8例行开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔沟通术，4例积液减少，3例积液消失，有效率为87.5%。手术总有效率83.3%（25/30）。
3讨论
硬膜下积液（subdural fluid accumulation）又称硬膜下水瘤。颅脑创伤后，各种原因导致的硬膜下g隙脑脊液聚积，称为创伤性硬膜下积液，据报道发病率约1.16%～10%，是颅脑损伤中的一种常见并发症，随着CT的普及应用，有大量的病例被发现，临床易于诊断，但缺乏特异性治疗措施[6]。一般分为四型：（1）消退型：青壮年多见，一般无明显颅内压增高症状，或仅在早期有轻度颅内压增高的症状，以后逐渐好转，无神经系统阳性体征，CT动态观察积液逐渐减少，临床症状好转。（2）稳定型：以老年人占多数，一般无硬膜下积液相关的神经系统阳性体征，相应的临床症状无明显变化，长期观察此型可转变为消退型或演变型，CT动态观察积液无增多或减少。（3）进展型：主要表现为进行性颅内压增高，症状体征进行性加重，可有偏瘫、失语、精神异常，意识障碍和病理征，CT动态观察积液逐渐增多。（4）演变型：常发生在10岁以下小儿或60岁以上的老人，出现慢性颅内压增高症状。CT动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿。需根据分型采取不同的治疗方案，前两种类型保守治疗即可，第四型按慢性硬膜下血肿处置，而进展型硬膜下积液应采取积极态度手术治疗[1]。对其真正的发病机制仍未完全明确，存在多种争议，目前公认的有以下几个学说：（1）单向活瓣学说；（2）血脑屏障破坏学说；（3）高渗透压学说；（4）颅内压力失衡学说；（5）脑脊液吸收障碍学说；（6）脑萎缩学说[7，8]。但每一种理论均难以完全解释积液的发生，多数学者认为系进展型硬膜下积液主要因头部外伤后侧裂池、脑底池或脑表面的蛛网膜被撕裂后形成一单向活瓣，使脑脊液随脑博动进入硬膜下腔而不能回流，导致张力型液体积聚、进行性颅内压增高，单纯保守治疗难以奏效，往往需要外科手术干预。
复习相关文献，加上作者体会治疗方法总结如下：（1）保守治疗：①弹力绷带骨窗适度加压包扎：根据减压窗压力情况在减压处覆盖5～6层无菌纱布，外用弹力绷带适度加压包扎。采取下紧上松，层间重叠，密度均匀，“8”字回绕，胶布固定，以不出现颅内压升高症为度，根据患者病情随时调整压迫力度，持续至术后1～3个月。②头位治疗：硬膜下积液形成与重力及颅骨形态有关，积液腔往往在硬膜下腔压力最低位置形成，通过改变头位，卧床休息，使积液腔处于最低位置，导致硬膜下腔压力高于蛛网膜下腔，使硬膜下积液从蛛网膜下腔破口反流入蛛网膜下腔，使两层膜逐渐贴合在一起，封闭蛛网膜破口，此方法需长期保持同一种，只适用于依从性好且无颅骨缺损的患者，临床上很难做到。③限制甘露醇的使用：颅脑创伤后血脑屏障出现破坏，甘露醇可随着血液中蛋白质等成分渗至血管外脑组织间隙内，并进入到蛛网膜下腔，再通过蛛网膜破口进入硬膜下。随着应用时间增加，局部硬膜下腔甘露醇聚集越来越多，从而使局部渗透压升高，促使大量水分进入局部，导致硬膜下积液量增加。故甘露醇的使用时间不要太长，以免形成硬膜下积液，如果确实需要减轻脑水肿措施，可酌情应用非渗透性脱水药物，加服醋氮酰胺抑制脑脊液分泌。④高压氧；⑤补充晶体；⑥给予神经营养及扩张脑血管、改善脑微循环等药物。（2）手术治疗：①局部外引流术包括头皮穿刺置管引流术（无颅骨）、锥（钻）颅置管引流术（有颅骨）。②腰大池引流术。③积液-腹腔分流术。④开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔沟通术。⑤联合手术。手术目的是设法造成蛛网膜裂口两侧压力显著差异，促使蛛网膜裂口闭合。手术原则：消除积液的脑受压；消除积液产生的原因；消除积液囊腔。只有符合上述三项手术原则，才能从根本上防止积液的复发，达到彻底根治的目的。既往局部外引流术主要是以引流积液减灭蛛网膜下腔空间为目标，而进展型硬膜下积液蛛网膜下腔与硬膜下腔沟通，因脑脊液不断产生，持续脑博动的存在使蛛网膜破口很难封闭，故积液一次性很难引流干净，即使引流干净拔管后必然复发，疗效极差，长期反复引流易并发感染，但此法操作简单、创伤小、易愈合、费用低、患者易接受，易在基层医院实施，但单纯引流治标不治本不可能达到满意疗效。
本组18例22次行局部外引流术，仅2例积液减少，其中1例患者联合弹力绷带包扎，1例联合头位治疗，其余患者拔管后很快复发，改为其他术式。持续腰大池外引流可降低蛛网膜下腔压力，增加硬膜下腔与蛛网膜下腔压力梯度，使硬膜下积液从蛛网膜下腔破口反流入蛛网膜下腔，而进展型硬膜下积液为单向活瓣，故单纯持续腰大池外引流术难以奏效，需与外引流联合可能有效，但操作不当，可出现引流不畅、颅内感染、颅内血肿、张力性气颅、神经根刺激症状、穿刺处脑脊液漏等各种并发症，脑疝是其最严重的并发症。本组10例行局部外引流术加腰大池引流术，3例减少，疗效甚微。2例出现并发症，1例出现引流不畅，1例出现神经根刺激症状。腹腔分流术可将难以吸收的积液动态引入腹腔。由于积液不断流出，积液腔内压力逐渐降低，受压脑组织膨胀，最终使脏、壁两层紧密贴合，达到治愈的目的。为了提高手术疗效，减少并发症，最好采用可调压分流装置，但感染，分流过度，分流不足堵塞及腹部并发症不容忽视，且需终身带管，费用高，对二次颅骨修补造成不便。本组14例行积液腹腔分流术，6例积液减少，7例积液消失，有效率为92.9%，疗效确切。开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔沟通术清除积液并剥除积液中纤维蛋白形成的包膜，显微镜下完全打通硬膜下腔与蛛网膜下腔和脑池的循环通路，既消灭病灶又从根本上解决了硬膜下积液的发病基础，最符合手术原则，可达到彻底根治的目的，同时无内置物，应作为治疗顽固性硬膜下积液的首选方法[2-5]。但费用高，对术者技术要求高，操作复杂，术者压力大，设备器材要求高，患者不易接受，不易在基层实施。8例行开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔沟通术，4例积液减少，3例积液消失，有效率为87.5%。手术总有效率83.3%。由此可见进展型硬膜下积液形成机制复杂，积液的形成原因是多方面的，术式多样，病情反复，治疗困难，如处理不当，易引起患者病情加重，造成不良后果，引起纠纷[11]。关键在于尽早预防，避免其发生，需要注意以下几点：（1）在去骨瓣减压术中尽量用颞肌筋膜、骨膜或人工硬膜修补硬脑膜，严密缝合。（2）在术后脑水肿高峰期过后、颅内高压缓解后用弹力绷带包扎限制脑移位，抬高床头利用重力作用促使脑组织复位；（3）在颅内高压缓解后，颅脑CT检查中线无移位，环池存在，早期行腰椎穿刺或腰大池置管引流血性脑脊液，防止脑组织长期膨出减压窗外形成嵌压、粘连、积液包膜形成。（4）早期行颅骨缺损修补术。（5）科学合理地使用甘露醇[12-15]。
C上所述，对成人创伤性进展型硬膜下积液要有清醒的认识，应尽早预防，避免其发生，其发生机制的复杂性决定其治疗方法多样，各有利弊，疗效不尽如人意。临床应引起足够重视，采用以手术为主的综合个体化治疗方案，包括保守治疗与手术治疗相结合以及各种术式的结合。本组结果证明积液腹腔分流术及开颅积液包膜切除、蛛网膜下腔沟通术是目前治疗成人创伤性进展型硬膜下积液较为可靠的手术方式，而单纯局部外引流术几乎无效，即使加腰大池引流术也疗效甚微。故尽可能避免不必要的手术，避免不必要的治疗周折，术前向家属充分交代，同时术者要不断总结经验，提高手术技巧，具备高超的显微操作能力，尽量避免医源性损伤，最大限度提高手术成功率，最终提高进展型硬膜下积液的治愈率[16-18]。
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（收稿日期：2016-11-05）