无创性双水平正压通气抢救淹溺后肺水肿的疗效观察

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[摘要] 目的：探讨无创性双水平正压通气（BiPAP）抢救淹溺后肺水肿的疗效。方法：对38例淹溺后肺水肿患者在常规抢救的同时应用BiPAP呼吸机，选择S/T模式正压通气治疗，观察通气前后动脉血气分析中pH、PaO2、SaO2以及HR、RR、SBP、DBP和临床症状的变化。结果：通气治疗后，38例患者临床症状明显改善，血气分析中pH、PaO2、SaO2等与治疗前比较，有显著性差异（P＜0.05），避免了气管插管机械通气。结论：应用无创性BiPAP呼吸机通气治疗溺水后肺水肿，熟练掌握BiPAP呼吸机的操作，根据病情及时调整BiPAP呼吸机的参数，确保患者的有效通气，可迅速改善患者症状和低氧血症。无创性BiPAP呼吸机通气不失为抢救溺水后肺水肿的一种安全、有效的方法。

[关键词] 无创；双水平正压通气；抢救；淹溺；肺水肿

[中图分类号] R563.9[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）03（c）-037－02

Observation of therapeutic effect of BiPAP in the rescue of pulmonary edema caused by drowning

YAO Huiwen, CHEN Jianteng, ZHAO Yingliu

(Xinhui People's Hospital of Jiangmen City, Jiangmen529100, China)

[Abstracts] Objective: To discuss the curative effect of BiPAP in the rescue ofpulmonary edema caused by drowning. Methods: 38 cases of pulmonary edema patients caused by drowning treated with BiPAP when accepted routine therapy,choosed the S/T pattern. Then detected the indexes such as pH, PaCO2, SaO2, HR, RR, PaCO2, SaO2 and clinical symptoms change before and after ventilation. Results: After ventilation treatment,clinical symptoms had distinct improvement,blood gas analysis showed that pH, PaCO2, SaO2had the remarkable difference compared with them before ventilation(P＜0.05),and avoided the mechanical ventilation by trachea cannula. Conclusion: If operating the BiPAP breathing machine smoothly, adjusting the breathing parameter promptly,to ensure the effective ventilation,BiPAP ventilation can effectively improve the symptom and hypoxemia of patients with pulmonary edema caused by drowning.BiPAP is a kind of effective and safe method for rescue of pulmonary edema caused by drowning.

[Key words] No-invasive; BiPAP; Rescue; Drowning; Pulmonary edema

无创性双水平正压通气（bi-level positive airway pressure ventilation，BiPAP）是指在自主呼吸的吸气相和呼气相分别施加不同压力的通气方式。吸气压力（IPAP）主要用于增加肺泡通气、降低呼吸功和促进CO2排出；呼气压力（EPAP）主要增加功能残气量、改善氧合，其主要用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性通气功能衰竭患者[1]。淹溺者无论吸入淡水或咸水，均因肺泡表面活性物质被破坏而出现肺不张、肺水肿、顺应性下降、低血氧、呼吸和（或）代谢性酸中毒[2]。为探讨BiPAP抢救淹溺后肺水肿在改善肺通气、提高氧合的作用，对我院2006年1月～2008年1月收治的38例淹溺患者，在常规抢救治疗同时应用BiPAP呼吸机进行通气，取得满意的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

38例淹溺患者，男23例，女15例，年龄（50.2±7.3）岁。其中，17例无基础疾病，有基础疾病的21例，包括高血压病7例，COPD 6例，癔症4例，冠心病1例，鼻咽癌1例，精神分裂症1例，抑郁症1例。淹溺后患者均有不同程度的双眼充血、脸面发绀和肿胀、口鼻充满泡沫痰液、咳嗽、胸闷、呼吸困难、四肢湿冷、烦躁等。本组有12例出现心跳、呼吸骤停，经现场抢救后心跳呼吸恢复，全部病例均经院前处理后收入重症监护室。

1.2方法

常规现场抢救、治疗，包括以最快速度使患者呼吸道通畅，有心跳、呼吸者先倒水，使头部下垂，然后用手平压背部，使气道内及口咽的积水倒出。无心跳、呼吸者立即持续进行人工呼吸、胸外心脏按压，直至自主呼吸、心跳完全恢复。入院后给予低温保护脑细胞、抗生素预防感染、甘露醇预防脑水肿以及纠正代谢性酸中毒和维持电解质平衡处理，并予应用BiPAP呼吸机正压通气治疗。通气模式均选择S/T模式，呼吸频率16～18次/min，根据患者的适应情况，将IPAP由10 cm H2O开始逐渐增加至12～15 cm H2O，EPAP为3～8 cm H2O，鼻（面）罩内供氧流量5～10 L/min，通气时间≥2 h/次。

1.3观察指标

通气前后患者临床症状变化，如被迫端坐卧位、发绀、呼吸困难、咳泡沫痰、肺部音等，动态监测呼吸频率、心率、血压、末梢血氧饱和度、通气前和通气后2 h动脉血气分析的监测。

1.4统计学分析

采用配对t检验，数据以均数±标准差（x±s）表示。P

2结果

2.1 BiPAP呼吸机通气治疗前、治疗后2 h各指标对比分析

见表1。可见通气后pH、PaO2、SaO2、RR、HR的变化明显优于通气前，而通气前后SBP、DBP变化不大。

表1 BiPAP呼吸机通气治疗前、治疗后2 h监测指标的变化（x±s）

2.2通气治疗前后临床症状变化和通气持续时间

38例患者中昏迷6例，浅昏迷9例，昏睡14例，嗜睡9例。通气2～4 h后意识逐渐转清，对答切题，临床症状均有明显的改善，肺部音明显减少23例，消失12例，3例浅昏迷患者意识转清后拒绝通气，经耐心解释后能继续接受通气治疗。通气时间最短2 h，最长16 h。

3讨论

抢救淹溺的关键是使呼吸道通畅，迅速改善通气情况，进行充分的气体交换，如出现心跳骤停，应立即恢复血液循环，纠正低氧血症。现场复苏后的进一步如处理不当，仍会使抢救失败，其原因主要是低氧血症和肺水肿，当患者出现自主呼吸后，还应进行一段时间的人工辅助呼吸给氧[3]。机械通气是抢救严重低氧最有效的方法之一，但由于有创通气需要气管插管或切开，干扰了正常的咳嗽、排痰、吞咽，并有引起呼吸机相关性肺炎、气胸等严重并发症，以往常规抢救治疗欠佳时，病情迅速威胁患者生命时才使用有创机械通气。

随着无创性正压通气的临床应用，对于淹溺复苏后进一步处理给予合理无创机械通气治疗，吸气期和呼气期给予不同水平的正压，可减少患者自主呼吸作功，降低氧耗能，呼气正压可促进溺水后肺水肿的吸收，改善肺的弥散功能，增加肺氧合，使患者在短时间内SaO2上升达到生理水平的需要，低氧症状缓解，避免气管插管或切开，大大减少了有创通气的并发症。本组病例在应用BiPAP呼吸机时，我们熟练掌握BiPAP呼吸机的操作，严格根据病情及时调整BiPAP呼吸机的参数，确保患者的有效通气：①向清醒的患者解释无创通气的必要性，说明BiPAP呼吸机无创性的优点，使患者消除顾虑和恐惧，很好地配合。②根据患者的颜面大小、胖瘦、是否张口呼吸或分泌物多少等情况而选择合适的鼻罩或面罩。一般患者脸型较宽、较胖或意识不清、不能闭口呼吸患者应选面罩，如患者体形较瘦或分泌物多者宜选鼻罩，但患者必须保持闭口用鼻呼吸。③选择S/T通气模式，呼吸频率16～18次/min，根据患者的适应情况，将IPAP由10 cm H2O开始逐渐增加至患者耐受为宜，一般12～15 cm H2O，EPAP为3～8 cm H2O，鼻（面）罩内供氧流量5～10 L/min，通气时间≥2 h/次。④教会清醒患者随机送气而吸气，逐渐调节自己的呼吸与呼吸机同步；如昏迷患者应根据其呼吸的起伏，来调节患者吸气与BiPAP呼吸机送气的同步。⑤在通气过程中鼓励清醒患者将痰液咳出，以免痰液堵塞气道，而影响通气效果，昏迷或咳嗽无力者予电动吸痰。⑥观察患者呼吸与呼吸机是否同步以及意识、瞳孔、呼吸、心率、肺部音及低氧改善情况。通气后2 h按医嘱测定动脉血气分析，根据结果调整呼吸机的参数，使pH、PaO2等控制在正常范围。⑦通气后意识清醒、生命体征正常、自主呼吸且呼吸均匀、双侧肺音明显改善、复查血气分析正常，病情稳定予撤机，撤机后有可能加重CO2储留，应继续给予鼻导管低流量吸氧。本组患者通气治疗后2 h临床症状及血气分析中的pH、PaO2、SaO2都有明显的改善，通气前后各参数比较有显著性差异，避免了气管插管、切开的有创机械通气。

无创性BiPAP呼吸机利用IPAP增加了淹溺后肺水肿肺泡的通气、降低呼吸功，同时EPAP增加功能残气量、改善了氧合，能在短时间内纠正患者低氧血症和肺水肿。无创性双水平正压通气在抢救淹溺后肺水肿中不失为一种安全、有效的治疗方法。

[参考文献]

[1]朱元珏,陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,2007:591.

[2]陈国伟,王鸿利.现代急诊内科学[M].2版.广州:广东科技出版社,1997:624.

[3]宋殿宽,高凤相.内科急重症的抢救[M].长春:吉林科学技术出版社,1994:206.

（收稿日期：2008-11-27）