朱振友治疗脑卒中后抑郁验案

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脑卒中后抑郁（PSD）是脑卒中常见的并发症之一，是指脑卒中后出现不同程度抑郁症状且持续2 w以上，程度较轻的表现为睡眠紊乱、食欲丧失、体重减轻、记忆力下降、对自身缺乏信心；程度严重的表现为精神运动迟滞和躯体不适。目前公认的发病机制是生物、心理及社会多种因素共同作用的结果。中医历代文献中，"郁证"、"不寐"、"脏躁"、"百合病"、"懊证"、"梅核气"、"痴呆"、"呆症"、"善忘"等均类似于该病。笔者有幸师从天津市武清中医医院朱振友主任，获益匪浅，临床上观察到朱老师在治疗脑卒中后抑郁等疑难杂症上均有显著疗效，在辩证施治、立法方药上有独到的见解。笔者现将朱老师的学术经验及典型病例总结如下。

1 疏肝兼理中焦

祖国医学认为肝为风木之脏，"将军之官"，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，主情志。脾主运化、升清、统血，属土；胃主受纳、腐熟水谷，主通降，居中焦。当情志不遂时，肝失疏泄，会使脾胃气机不畅，运化失司。脾胃的升降是全身气机的枢纽 ，是五行相生相克的前提。早在《黄帝内经》中即有"忧愁者，气闭塞而不行"的记载。《医方论》又曰："凡郁病必生气病，气得流通，郁于何有？"。《证治汇补・郁证》 指出：郁病虽多，皆因气固不流，发当顺气为先" 。朱丹溪云 ："气血冲和，百病不生，一有怫郁 ， 诸病生焉。"《血证论》言："木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化 ，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。"《素问・逆调 》谈到" 阳明者，胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道， 故不得卧也。"

朱老师认为，郁证，特别是脑卒中后抑郁发生在脑卒中之后，其病机多是气、血、痰、火等郁遏所致。肝主疏泄，脾主运化，对人体之精神情志，饮食运化，水液代谢，血脉的运行均有调理作用。所以朱老师认为脑卒中后抑郁多与肝脾胃有关。在临床上PSD患者中，多伴有胃脘部烧灼感、嗳气恶心、腹部胀满疼痛，早饱等症状，多为肝失疏泄，肝气郁结所致，肝木克脾土犯胃，导致中焦气机失司，斡旋功能失常，出现嗳气、恶心、腹胀、腹痛等症状。因此在疏肝同时梳理中焦，才能使二者相得益彰。

朱老师根据多年临床经验，自拟解郁理中汤是以柴胡疏肝散加减而成，方中柴胡疏肝解郁；香附疏肝理气；川芎活血、行气、止痛；白芍柔肝；郁金、石菖蒲开窍解郁安神；合欢皮、夜交藤、茯苓健脾安神；半夏和胃消痞，降逆止呕；黄连降调畅气机；槟榔降气破滞；甘草调和诸药。共奏平肝解郁、理气和中之效。

2 典型病例

2.1患者张先生，男，50岁，农民。初诊：2015年1月12日。主诉：失眠伴精神紧张1月余。病史：患者于2014年10月中旬起出现言语欠利，反应迟钝，头晕，无头痛、复视，无肢体活动障碍。查头颅核磁示：双侧基底节区多发梗死。当时曾于当地医院住院治疗。12月上旬起出现失眠，精神紧张，心烦易激惹、急躁不安，不爱与人交往、多疑，夜间入眠2～3 h，早醒难以再入睡，胃脘部胀满，进食后加重，偶有反酸，纳谷少味，大便干结，舌苔薄黄腻、舌质暗红，脉弦。真的：脑梗死后抑郁。中医辨证为肝脾郁热，痰阻脑络。治拟疏肝解郁，清热安神。药物组成：柴胡10 g、香附10 g、川芎12 g、白芍15 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、合欢皮15 g、夜交藤30 g、茯苓15 g、半夏6 g、黄连10 g、槟榔10 g、鸡内金10 g、甘草6 g。1剂/d，水煎200 ml 早晚温服，14剂。二诊：服药后心情较前平静， 可与人交流，胃脘部胀满感明显减轻，睡眠改善，能入眠5 h左右，大便转畅，每日一行，继服上方4 w。三诊：症状基本消失。临床随访2个月，未在出现上述症状。

2.2患者王女士，女，63岁，退休教师。初诊：2015年3月23日。主诉：自觉心慌气短2 w。病史：患者2012年曾出现脑梗死，未遗留后遗症。今年1月上旬再次卒中，住院治疗3 w，头颅核磁：右侧颞顶交界区梗死，左侧基底节区软化灶，脑白质稀疏。2015年3月因与家人争吵后自觉心慌气短，时欲哭泣，对各种事情缺乏兴趣，悲观失望，周身乏力，少气懒言，不思饮食，吐酸，胀痛，曾有消极自杀行为，夜寐差，小便黄，大便干燥，舌红，苔白厚腻，脉弦细。诊断：脑梗死后抑郁。中医辨证为肝郁气滞，脑神失调。治拟解郁理气，清脑醒神。药物组成：柴胡10 g、天麻6 g、香附10 g、丹参20 g、五味子6 g、白芍15 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、合欢皮15 g、夜交藤30 g、茯苓15 g、酸枣仁10 g、黄连6 g、槟榔10 g、鸡内金10 g、甘草6 g。1剂/d，水煎200 ml 早晚温服，14剂。二诊：心慌气短较前减轻，头脑清楚，情绪好转，对事物兴趣增进，睡眠及进食改善，继服原方14剂。三诊：情绪活跃，自觉之前自杀行为愚蠢，无心慌气短，大便仍略干燥，进食正常，周身乏力及胀痛感消失，原方基础上加火麻仁10 g，继服14剂。四诊：精神症状完全消失，睡眠、进食、二便正常。巩固治疗2 w后停药。随访2个月来未在出现上述症状。

3 结论

随着近年来脑梗死患病率的升高，患者脑梗死后出现情感障碍的情况也愈加显著，大部分患者对自身病情过度的担心，使得焦虑情绪、心理调节功能紊乱影响身体各项正常机能运作，导致患者的社会适应能力下降，并可增加再次卒中的危险，进而提高了患者死亡危险的发生。在治疗基础上同时给予人文关怀护理，更好的了解患者的心理需求，及时的解决患者的焦虑、抑郁情绪，才能提高患者恢复的效率。

参考文献：

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