结肠癌术后复发46例临床分析

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摘 要 目的:探讨结肠癌术后复发的原因及诊断治疗效果。方法:对1995年5月～7年月6例结肠癌术后复发患者临床资料进行回顾性分析。结果:吻合口复发1例腹腔、盆腔内复发例肝脏转移例肺转移例骨转移例。手术后年内复发5例76%。非手术治疗例手术治疗例。根治性切除8例姑息性切除16例。根治性切除和姑息性切除患者的中位生存时间分别为6个月和9个月。结论:制定合理的以手术为主的综合治疗方案切除足够的肠管彻底清除淋巴结及其所在的肠系膜注意术中无瘤操作是预防结肠癌术后复发的主要措施。应积极手术治疗根据复发部位、病期早晚以手术为主综合治疗。

关键词 结肠癌 术后复发 治疗

结肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一近年来发病率有逐渐增高的趋势主要治疗方法是根治性切除术后的复发和转移是导致患者死亡的主要原因。为探讨结肠癌术后复发的原因早期诊断并提高术后复发的治疗效果对我院1995年5月～7年月收治的6例结肠癌术后复发的病例进行了总结分析现报告如下。

资料与方法

1995年5月～7年月收治结肠癌患者7例复发6例。男例女1例;年龄9～78岁平均5岁。在我院手术复发例外院手术复发16例。临床表现:肠梗阻17例腹部肿块1例便血、腹痛、大便习惯改变11例无症状复发例。CEA升高8例CA19-9升高18例。

原发肿瘤部位和病理及分期:盲肠1例、升结肠1例、结肠肝曲6例、横结肠5例、降结肠7例、乙状结肠15例。病理诊断:管状腺癌例、状腺癌8例、黏液腺癌15例、印戒细胞癌1例。肿瘤Dukes分期:Dukes B期16例、C期例、D期8例。

复发时间与部位:复发时间术后6个月例。在吻合口复发1例、腹腔和盆腔内复发例、肝脏转移例、肺转移例、骨转移例。

治疗方法:非手术治疗例手术治疗例。根治性切除8例姑息性切除16例。

统计学方法: 计数资料采用X检验。

结 果

患者无围手术期死亡。非根治性切除患者中位生存时间9个月～个月8例根治性切除患者中位生存时间8个月8～8个月生存期超过1、、年分别有1、7、例。

讨 论

术后复发的因素:①原发肿瘤的特点: Dukes分期是结肠癌术后复发的重要因素之一[1]。结肠黏膜下层有丰富的淋巴管和血管网一旦癌肿突破黏膜肌层进入黏膜下层即有发生淋巴结转移及种植播散的可能性。国内外资料显示DukesA期、B期、C期结肠癌术后复发率分别为1%～15%、%～%、%～6%。本组复发的肿瘤均为DukesB期、D期的中晚期结肠癌原发肿瘤的分化程度是肿瘤复发的另一重要因素。Harris等[]报道高分化、中分化、低分化腺癌的复发率分别为、8%、68%。结肠癌大多为高或中分化腺癌生长相对缓慢。分化差的肿瘤如低分化癌、黏液腺癌和印戒细胞癌术后复发率明显高于分化好的高中分化管状腺癌、状腺癌且术后复发时间较早这可能与分化差的癌细胞增殖分裂迅速多呈浸润性生长细胞容易脱落种植有关。有资料报告梗阻性结肠癌的局部复发率和转移率分别为18%、76%显著高于非梗阻性结肠癌的1%和178%。大肠癌出现梗阻和穿孔者往往提示病期较晚穿孔可导致癌细胞脱落、腹腔播散转移。本组有1例原发肿瘤因并发肠梗阻而急诊手术在急诊条件下原发肿瘤难以根治性切除可能与其术后复发有关。②手术因素:首先远端肠管切除的长度不足是吻合口复发的原因。一是癌细胞的远端扩散手术时未能完全切除有癌细胞浸润的肠管致术后复发;二是癌肿远端肠管移行黏膜在组织化学、细胞增殖动力学、癌基因及抑癌基因等分子水平方面已经有显著变化已被认为处于癌前病变状态易恶变成为新发癌[]。其次肠系膜切除不足导致癌细胞系膜内及引流淋巴结残留结肠周围软组织的淋巴管与肠壁内淋巴网广泛交通癌肿一旦突破肌层癌细胞的浸润和转移将明显增加。再次无瘤操作以及对腹腔脱落癌细胞和微小转移灶的处理。无瘤操作通常指:术野显露充分避免接触和挤压肿瘤;在距离肿瘤一定范围的正常组织内做手术;要在根部预先结扎切断肿瘤的供应血管;如肿瘤已经侵出浆膜面必须封闭暴露的浆膜面以防止癌细胞脱落;凡接触过肿瘤的手套、器械、敷料一律更换;按不同病变的根治要求切除肿瘤近、远端一定距离的肠管;一定不要分破肿瘤附近的肠管;要彻底冲洗手术创面[]。严格掌握无瘤操作原则规范手术操作。术中对恶性肿瘤的探查、挤压和过度牵拉可导致肿瘤细胞脱落进入血循环引起播散和转移。腹腔脱落癌细胞和腹膜微转移灶是术后腹膜复发的重要原因。据报道在结肠癌手术结束后腹腔灌洗液癌细胞检出率为1%～7%。对结肠癌有淋巴转移及穿透肠壁者我们在手术结束关腹前常规应用℃双蒸馏水ml冲洗腹腔1分钟术后用5-氟尿嘧啶75mg、顺铂5mg行腹腔化疗对减少术后复发及切口种植可起到一定作用。③合理的术后综合治疗:虽然结肠癌的治疗应以手术治疗为主但综合治疗也是一个不容忽视的问题。多数临床资料报告对DukesB期、C期的大肠癌术后采用辅助化疗可以降低复发率延长生存期。

复发结肠癌的诊断:结肠癌术后复发症状不典型。主要表现为会疼痛、大便习惯改变、腹部肿块等。但这些症状早期较隐匿不具特异性。一旦症状明显时则病已晚期范围较广泛。早期发现复发病灶及时再次手术予以切除对延长病人生存期有重要价值。因而对结肠癌术后病人应定期复查。结肠癌复发多在术后年内发生在此期间内每个月复查1次。复查项目包括:①临床症状观察如腹部疼痛、腹部包块、会疼痛、下坠感、局部肿块、大便习惯改变及大便带血等。一旦出现这些症状应及时进一步检查。②大便潜血检查。③肿瘤标记物CEA和CA199检测。④直肠和阴道指诊。⑤肝脏超声扫描。⑥胸部X线检查。⑦6个月进行1次纤维结肠镜和气钡双重造影或CT、MRI检查。

复发结肠癌的治疗:目前认为手术仍是可能治愈的惟一选择。只要病人无远处转移全身情况能耐受应首先考虑再手术。据Garcia等[5]报道复发结肠癌治愈性切除术后5年生存率19%～%而不手术或姑息手术者生存率差异无显著性5年生存率均为7%。手术方式的选择要根据复发的部位来选因侵犯周围脏器的程度以及患者的全身情况因人而异能够根治性手术的患者则力争根治。本组非根治性切除和根治性切除患者的中位生存期差异有显著性分别为9个月和6个月。腹壁切口种植复发者应将腹壁肿块完整切除;吻合口复发者尤其是因初次手术切除范围不足引起者应争取根治性切除重建肠道的连续性;腹腔、盆腔广泛种植转移复发无法行根治性切除者可切除主要种植转移灶降低瘤负荷便于腹腔或静脉化疗等综合治疗。并发肠梗阻且复发肿瘤无法切除者可行造口或肠吻合术解除梗阻。本组例行手术治疗再手术的根治切除达6%。其中5例多次手术。

综上所述认为手术适应证:①首次手术不彻底或手术处理不当病人有明显的症状确诊为局部复发而全身状况估计能耐受手术者;②原发病灶已彻底切除出现远处孤立转移病灶估计能切除者如肝、肺、大脑转移灶;③只要条件允许对于局限性复发可以行再次手术治疗切除肿瘤。