ICU机械通气患者的镇静镇痛治疗观察
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【摘要】 目的 观察重症监护病房（icu）机械通气患者镇静镇痛治疗对血气、呼吸、循环系统指标的影响及脱机拔管成功率的关系。方法 143例ICU机械通气患者咪哒唑仑0．1 mg/kg负荷量静脉注射之后，持续锁骨下静脉泵入咪哒唑仑0．05~0．15 mg/（kg•h）和芬太尼0．5~1μg/（kg•h）的剂量。观察用药前后呼吸、心率、血压、氧饱和度的变化。结果 用药前:呼吸（37±4）次/min，心率（150±30）次/min，血压（130±20/80±5）mm Hg，SaO2:（85±5）%；用药后2 h:呼吸（23±5）次/min，心率（118±20）次/min，血压（124±16/68±8）mm Hg，SaO2:（95±3）%；停药时:呼吸:（21±3）次/min，心率:（99±18）次/min，血压:（120±15/63±13）mm Hg，SaO2:（96±3）%。用药前后差异有统计学意义(P
【关键词】ICU，机械通气；咪哒唑仑；芬太尼；镇静镇痛
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗。重症患者救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定；机体器官功能的维护有赖于循环(组织灌注)和通气氧合功能的正常。当重症患者的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即去除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗作功而进一步受到伤害。通过镇痛镇静的治疗手段使得重症患者处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。因此，镇痛镇静，促进顺应性遗忘在ICU机械通气患者中是非常必要的。笔者自2006年1月至2007年10月143例ICU机械通气患者进行持续锁骨下静脉泵入咪唑安定和芬太尼进行镇静镇痛治疗，每日实施唤醒计划，观察人机协调状况和对血气、呼吸、循环的影响并对其进行探讨、总结、分析，为合理用药和管理提供依据。
1 资料和方法
1．1 一般资料 143例均为ICU机械通气患者，男102例，女41例，年龄 5~72岁，其中多发伤 68例，慢性阻塞性肺气肿急性发作呼吸衰竭 6例，急性呼吸窘迫综合征3例，危重哮喘发作5例，先心病术后42例，心源性肺水肿8例，重症有机磷中毒并急性呼吸衰竭11例。
1．2 方法 在治疗原发病、对症治疗、呼吸机辅助呼吸的同时，首先用咪唑安定0．1 mg/kg负荷量静脉注射之后咪唑安定0．05~0．15 mg/（kg•h）的剂量和芬太尼0．5~1 μg/（kg•h）剂量，分别用0．9%氯化钠注射液稀释后微量泵锁骨下静脉泵入，在镇静镇痛过程中实施每日唤醒计划(即每日8∶00~11∶00中断镇静镇痛药物输注)，以评估患者的精神与神经功能状态，根据临床需要按Ramsay评分，使镇静维持在2~5级。Ramsay镇静分级:1级:患者焦虑，躁动不安；2级:患者合作，清醒安静；3级:患者仅对指令有反应；4级:患者入睡，轻叩眉间，反应敏捷；5级:患者入睡，轻叩眉间，反应迟钝；6级:患者呈深睡或麻醉状态，每1~2 h评估1次。用药后0．5 h，2 h各做一次动脉血气分析，以后每4 h一次血气分析，监测患者氧分压及氧饱和度，记录呼吸、心率、血压。根据监测结果调整用药剂量。停药指征:原发疾病治愈或好转，肺部感染控制，呼吸衰竭纠正，心率循环稳定，撤离呼吸机。
2 结果
2．1 镇静镇痛效果达到Ramsay 2~5级所需时间:(1．5~2．5)min,大多数患者需达到Ramsay氏分级标准3~5级方能消除人机对抗。停药后平均清醒时间2~3 h。
2．2 对呼吸、循环功能的影响，比较两组机械通气患者的RR、HR、PaO2、SaO2，用药后较用药前均有明显改善，与用药前比较，P
2．3 脱机、拔管成功率96%(136/143)，抢救成功率87%(124/143)。
3 讨论
机械通气在ICU危重患者的救治中运用越来越广泛，患者因原发疾病、手术创伤、人工气道、通气模式等带来的紧张、烦躁、不能耐受而出现人机对抗，妨碍了医疗护理工作的及时有效进行，增加了患者的代谢和氧耗，加重了组织器官的缺氧，影响原发病的及时处理。因此，适度的镇静镇痛十分重要。机械通气患者的理想镇静镇痛药物应具有起效快，作用时间短，代谢和消除迅速，无明显的呼吸循环影响，咪唑安定是苯二氮类受体特异性激动剂，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥和顺行性遗忘等作用，同时还具有刺激性小，作用时间短，疗效强，对循环和呼吸抑制轻微等独特的特点，本身虽无镇痛作用，但可增强其他镇痛药物的镇痛作用。芬太尼是人工合成的阿片类激动剂，作用比吗啡强75~125倍，而且作用时间短，排泄快，代谢产物无活性、无毒，不良反应小，对血流动力学影响轻微，咪唑安定联合芬太尼作用于ICU患者，能保持满意的镇静镇痛效果，有效率100%[1]，Ramsay评分理想，心率、血压、呼吸频率趋于平稳，患者均有自主呼吸和咳嗽排痰功能，与呼吸机同步性增加，平均气道压和气道峰压值平稳，缩短机械通气时间，脱机、拔管成功率96%[2]。大大提高了急危重患者抢救成功率。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。镇静镇痛治疗与其他各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，以达到更好地挽救重症患者生命的目的。在治疗期间加强翻身、拍背，酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维支气管镜协助治疗，防治坠积性肺炎发生。
参考文献
［1］ 孙志华，赵双平，蔡宏伟，等.小剂量咪唑安定和芬太尼在ICU病人中的应用，中国现代医学杂志，2002，12（14）:73-74.
［2］ 单红卫，杨兴易，陈学云,等.机械通气病人应用咪唑安定 的临床意义探讨，医师进修杂志，2001，24（9）：41.