探讨PMR的临床特点与分析
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摘要：目的：探讨风湿性多肌痛的临床特点，提高对风湿性多肌痛认识。
方法：回顾性分析52例风湿性多肌痛病人的临床资料。
结果：①女性多见，男∶女=1∶2.25，平均年龄（66.67±7.76）岁。病程1～24个月，平均病程（5.62±5.33）个月。②临床表现以颈肩痛、骨盆带肌痛者最多见，其次为关节肿痛、发热及贫血。③所有病人均有血沉及C反应蛋白明显升高，经治疗后临床症状缓解，时间为（12.46±7.87）d；炎性指标改善、血沉恢复正常的时间为（36.59±20.96）d，C反应蛋白恢复正常时间为（16.15±6.69）d。④多数病人需用激素或激素联合免疫抑制剂治疗，其中单用泼尼松者15例，占28.8%；联合泼尼松和雷公藤或甲氨蝶呤22例，占42.3%；单用非甾体抗炎药13.5%，非甾体抗炎药联合甲氨蝶呤15.4%。
结论：风湿性多肌痛以四肢近端肌肉僵痛为主要特征，对于以肌痛为主要表现的老年人，肌酶谱正常，血沉持续在40mm·h-1以上，激素治疗有效者，应疑似风湿性多肌痛的可能。
关键词：风湿性多肌痛临床特征
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0176-01
风湿性多肌痛（polymyalgia rheumatica，pmr）是一种多见于老年人的以四肢近端肌肉疼痛及晨僵为主的临床综合征，目前无特异的实验室检查，临床医生对该病尚认识不足，易误诊和漏诊。本文通过对52例PMR的临床病例进行分析报道，旨在探讨PMR的临床特点，提高对PMR的认识，提高诊断率，减少漏诊、误诊。
1资料与方法
1.1一般资料。收集我院自2012年6月至2013年6月诊断为PMR的门诊及住院病人52例的临床资料。其中男16例，女36例，女∶男=2.25∶1，年龄50～80（66.67±7.76）岁。男性平均发病年龄为64.53岁，女性为71.50岁。病程1～24（5.62±5.33）个月。
1.2诊断标准。所有患者均符合1984年Healey标准：①有颈、肩胛、骨盆带三处中至少两个部位的持续疼痛和僵硬，持续至少1个月；②晨僵1h以上；③对小剂量糖皮质激素（泼尼松≤20mg·d-1）治疗反应良好；④无其他导致肌肉骨骼症状的疾病；⑤年龄>50岁；⑥ESR≥40mm·h-1。满足以上所有项可确诊。
1.3实验室检查。所有病人均进行常规实验室检查，包括血尿常规、肝肾功能及肌酶谱、血沉（魏氏法）、C反应蛋白（比浊法）、类风湿因子（乳胶凝集法）、抗环瓜氨酸肽抗体（ELISA法）、自身抗体（免疫印记法）及抗核抗体（间接免疫荧光法）等。治疗前血沉在40～112mm·h-1，平均（75.58±18.79）mm·h-1，C反应蛋白0.9～16.3mg·dL-1，治疗后血沉恢复正常的时间为14～120d，平均（36.59±20.96）d；C反应蛋白恢复正常的时间为7～40d，平均为（16.15±6.69）d；10例合并贫血，免疫球蛋白IgG升高者16例，低滴度ANA阳性者10例，RF低滴度阳性者3例，其余自身抗体、补体、类风湿因子、抗核抗体均阴性。
1.4治疗。PMR对糖皮质激素治疗有良好反应，可作为诊断性治疗指标。一般用泼尼松10～20mg/d，次日或数日内症状明显减轻，如1～2周仍无疗效反应，应注意是否与GCA并存，或考虑其他诊断。对泼尼松治疗有反应者，一般维持2～4周即可开始减量，总疗效根据撤药反应确定；少数病人须小剂量（7.5mg/d）维持治疗1～2年。轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛、阿司匹林等治疗，但不如小剂量皮质激素效力强。中药可对症治疗如新加坡产的马泰苏疗效较好。
2讨论
PMR临床多表现为近端肌群和颈肌的疼痛、僵硬等，常伴有血沉增快和发热等非特异性全身症状[1]，临床诊断仍以症状表现为主要依据。因缺乏特异性的实验室指标，因此临床上误诊和漏诊多见。
本文通过对52例PMR患者的临床资料进行回顾性分析发现，对称性四肢近端肌肉的疼痛及僵硬是PMR的主要临床特征。原发PMR一般不造成关节的破坏。多项研究显示[4，5]，PMR中15%～50%有外周关节炎，以膝腕关节最多见。本资料中关节肿痛有15例，占28.9%，与上述研究结果一致。PMR伴外周关节炎易误诊为类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA），一般肩胛带和骨盆带受累多为PMR，多关节对称性肿痛大多为RA，RA常有关节的破坏、畸形及关节间隙狭窄。有10例病人伴发热，占19.2%。在本资料中，有38例PMR合并骨关节炎，20例合并高血压病，可能与骨关节炎及高血压多发生于老年人有关。
几乎所有的PMR病人均有明显的ESR及CRP升高，ESR通常大于40mm·h-1，血沉升高常无特异性。但在PMR，血沉升高超过40mm·h-1被认为是一个重要的诊断指标，且血沉的水平与病情的活动性有关。血沉恢复正常的时间慢，常需1到2个月。C反应蛋白下降的快但在疾病复发时上升的也快。因此在激素减量过程中，若患者又出现症状反复及其他原因不能解释的C反应蛋白升高，要考虑到疾病复发的可能。在PMR的诊断和疾病复发时，C反应蛋白的水平被发现是一个较血沉更为敏感的反映疾病活动性的指标[7]。PMR患者可出现贫血和肝功能的异常，很少见，不到1/3。PMR患者还会出现免疫球蛋白升高，一般以IgG升高多见。IgG的升高也与病情的活动有关。抗核抗体和类风湿因子多阴性。少数若出现，均为低滴度的阳性。在本资料中，低滴度ANA阳性者仅10例，RF低滴度阳性者3例。
糖皮质激素是治疗PMR的首选且最有效的药物，绝大部分患者需用激素治疗，一般认为开始剂量为泼尼松10～20mg·d-1，用药1周后症状可改善，CRP和血沉逐渐下降，2～4周后泼尼松逐渐减量，维持量5～10mg·d-1，维持时间不应少于1～2年。有报道50%的PMR患者激素治疗总疗程约2年，部分患者需4年，极少数需更长时间小剂量维持[2]。疗效不好的患者可联合免疫抑制剂，如甲氨蝶呤等，联用免疫抑制剂可减少激素的用量和病情复发。在本资料中，单用泼尼松者15例，占28.8%，联合泼尼松和甲氨蝶呤或雷公藤者22例，占42.3%，其中应用泼尼松和泼尼松联合免疫抑制剂的占到70%以上，说明了大多数PMR病人需采用激素或激素联合免疫抑制剂治疗。少数初发或较轻病例可单用非甾体抗炎药即可控制病情。在本资料中，单用非甾体抗炎药的仅占13.5%。如用非甾体抗炎药1～2周疗效不好应及时用激素治疗。
PMR临床并不少见，但易漏诊和误诊。当老年人出现对称性颈、肩带肌或骨盆带肌肉僵痛及不明原因的血沉明显增快，短期小剂量皮质激素治疗有效，应想到PMR的可能。
参考文献
[1]SalvaraniC，CantiniF，HunderGG.Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis[J].Lancet，2008，372（9634）：234-245
[2]Narvaze J，Nolla-Sole JM，Clavaguera MT，et al.Long-term therapy in polymyalgia rheumatica：effect of coexistent temporal arteritis[J].J Rheumatol，1999，26：1945-1952