临床医学本科生实习问题研究

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1前言

医学是实践性极强的一门学科，合格医生的培养离不开严格的实践训练。在临床医学本科生培养过程中，实习是最后一个环节，也是医学生培养的关键环节，是使医学生能将所学的医学理论知识与实践结合及培养医学生临床思维的过程。它直接关系到临床医学本科生的培养质量，关系到未来的医学人才队伍的素质，进而影响未来医疗服务的质量和我国医学事业的可持续发展。因此，加强临床医学本科生实习督导具有重要的现实意义。总体而言，教学医院对潍坊医学院实习工作重视程度均较高，对临床医学生实习制订了严格的管理规范。从人员配备上，医院科教科均配备了专门的教师负责实习学生的日常管理工作，医院均为学生配备了专门的自习室和上课教室，为学生学习提供了环境支持。同时，两所医院均有专门的模拟功能示教室，包括模拟手术室、模拟心肺复苏与气管插管功能室等，为学生开展模拟训练提供了保障。但在走访中发现仍存在不足。医疗质量管理之父多那比第安提出医疗质量的三级结构，即结构质量、环节质量和终末质量。以此为理论依据，笔者梳理对潍坊医学院附属教学医院走访过程中发现的医学生实习环节存在的问题，并提出相应的对策建议，以期为提高临床医学本科生实习质量提供参考。

2问题

结构质量中存在的问题结构质量对临床医学生实习质量起保障作用，通常包含人、财、物、规章制度等因素，是基础性要素。从人员来看，各家医院科教科虽然都配备了专门的人员负责实习学生的日常管理工作，但这些人员在工作中身兼双重角色，即医院科教科职工和实习学生管理人员，而其角色定位的主体仍是医院科教科职工，实习学生管理仅仅是其附加的任务，而医院科教科中每天有大量的事务性工作需处理，如此便形成两种角色间的冲突。因此，这部分人员难以有充足精力加强学生管理。同时，由于上述人员并未受过相关的教育，对实习学生的管理和教育缺乏相应的经验。从师生比例来看，近年来随着招生规模的扩大，医学生的数量越来越多，致使师生比例越来越低，带教教师难以对实习学生进行针对性的教学和培训。从财力来看，虽然学校对科教科学生管理人员发放了一定的补助，但从实际效果来看，这些补助不足以发挥激励作用。从规章制度来看，虽然各个医院都针对医学生实习制订了相应的管理制度，从理论上看，这些制度都比较规范，但制度实施中缺乏有效的监督和约束机制，致使这些制度日渐丧失其应有的约束力。环节质量中存在的问题环节质量，即质量形成的流程，是决定质量好坏的关键环节。从带教教师来看，同样由于身兼临床医生和带教教师双重角色，工作任务重，压力大，医疗工作任务本身已比较繁重，加之当前医患关系紧张，每位临床医生在实际工作中几乎都处于身心俱疲的状态。与此同时，为了个人发展和晋升需要，医生还有较重的科研任务。临床工作繁忙已使其处于高负荷运转状态，在此形势下，对医学生的带教恐力不从心；加之部分教师责任心缺乏，使带教工作似乎流于形式，这对医学生培养非常不利。从带教的内容来看，带教的教师仅仅注重医学专业知识的传授，而忽略了对医学生人文素养的培养。随着当前医学模式已由传统的生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式，这要求医学生必须要具备一定的人文素养，如医患沟通能力。同时，我国当前医患关系日趋紧张已成为各方共识，这一形势也要求医学生必须加强相关人文素养能力的培养。从过程追踪考核来看，对医学生实习质量的形成性评价机制不够完善，缺乏有效的形成性评价指标体系，评价过程也仅仅浮于表面，有些科室的考核形同虚设。考核不到位使部分学生也随之降低对自身要求，甚至有的学生出现实习缺勤现象。从学生角度来看，由于过程管理不严，加之很多学生自我约束能力差，缺勤现象时有发生。此外，很多学生考研，紧张的复习压力使其无心踏实在临床参加实习。而考研结束后，一部分学生能如愿以偿，另一部分则名落孙山，不管何种情形，浮躁、焦虑情绪随之出现。考中的学生刚从考研的紧张压力中解脱，处于过度放松的状态，心情浮躁；而未考中的学生则筹划下一条出路，为毕业做准备，此时心情焦虑，也难以脚踏实地实习。终末质量中存在的问题终末质量即结果，是前述基础质量和环节质量的综合体现。总体来看，医院对实习终末质量的考核不严谨，医院大多出于人性化考虑，给实习生予以通过，而这对实习质量产生直接不利影响，致使实习生更加疏于自我管理。而且这一风气会在实习生中代代相传，如此循环，对实习产生负面影响。

3对策

加强对教学医院科教科带教教师的培训和激励学校定期组织教学医院中科教科的学生管理人员进行集中培训，主要加强学生管理方面的培训，以弥补其工作中的不足，不断提高其学生管理能力。同时加强对该群体的激励，只有激励到位才能促使其有高度的责任心。因此，学校和教学医院可根据医院规模、级别与实习学生数量的多少等协商制定具体的激励措施。可在实习生中实行导师制为克服实习中师生比例失调问题，实习过程中，每一科室均将学生进行分组，为每一组实习生确定一名带教教师，该带教教师担任小组实习生的导师，既可强化学生实习管理，又可做到因材施教，提高学生实习质量。严格执行现行管理制度走访中发现，导致实习质量不佳、问题层出的一个很重要原因就是各项相关管理制度执行不到位，导致制度对学生失去震慑和约束作用。因此，下一步工作中学校应加强与教学医院沟通，对现有规章制度要严格执行，以使其发挥应用的作用。加强带教教师的责任心，强化实习带教中人文素养的培养教学医院应加强对实习工作的督导，采取相应的约束措施，加强带教教师的责任心，带教中加强对实习生考勤、督导等的管理和约束。同时，结合当前客观形势，在带教的过程中不仅要传授临床专业知识，更要强化对医学生人文素养的培养。构建严格的形成性评价考核体系对实习学生构建严格的形成性考核评价体系，并严格执行，以加强对学生日常的管理。实习质量的好与差，完全形成于平时实习的每一个环节中。因此，为强化环节管理，医院和学校应协商制定严格的形成性考评体系，对学生实习中的任何一个环节都制定详细具体的考核指标和考评标准，并以此对学生进行严格的过程考评。学校加强对教学医院的走访，强化对学生的教育学校应安排学生管理人员定期走访教学医院，从而及时发现实习中存在的问题，并迅速采取相关补救措施。结合走访中发现的共性问题进行普遍性教育，而对于发现的个别问题和个别学生则采取针对性措施进行个别教育。同时，结合实习生大五上学期面临考研和实习冲突的现实问题，以及部分学生在考研前表现出的紧张、压力过大等心理问题进行心理疏导，教育学生正确面对考研。大五下学期考研结束后，针对考研成功和失败两类学生出现的过度放松和过度紧张两种状态，及其他学生面临找工作所出现的一系列心理压力，进行辅导，使学生能协调好考研、求职与实习的关系。

作者：王坤 于雷 楚新艳 许婷婷 冯振华