滚痰丸临床治验三则

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摘要：精神、神智、智力的异常多与痰浊扰窍有关。本文通过三则病案列举了痰热扰窍的几种疾病，阐述了应用滚痰丸的机理，提出其逐痰开窍的治法，并提示攻伐使用的注意事项。旨在使滚痰丸在临床中得到更广泛的应用。

关键词：滚痰丸；痰热扰窍证；逐痰开窍法；医案

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.029

中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）01-0116-03

Three Pieces of Clinical Experience in Guntan Pills Treatment SHEN Yan-li （Huguosi TCM Hospital Affiliate to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100035， China）

Abstract： Abnormity of spirit， mind and intelligence are related to phlegm heat disturbing orifices. This article listed several diseases about phlegm heat disturbing orifices through three medical records， expounded the mechanism of applying Guntan Pills， and proposed the matters needing attention to using the medicine， with a purpose to promote wider application of Guntan Pills in clinic.

Key words： Guntan Pills； syndrome of phlegm heat disturbing orifices； therapy of expelling phlegm for resuscitation； case records

滚痰丸出自元代医家王《泰定养生主论》。王早年为官，中年退隐，善技岐黄，远近闻名，时称“王隐君”，明代刘宗厚《玉机微义》名为“王隐君滚痰丸”，标其专利。笔者用此方治疗痰热扰窍证取得较好疗效，现结合案例介绍如下。

1 典型病例

1.1 高血压病伴双向情感障碍

患者，男，28岁。2012年被诊断为“双向情感障碍”，2013年曾2次癫痫大发作，均服药控制。2015年9月8日因“阵发性头痛伴心慌半月”就诊。刻下：头痛阵发，头昏沉，发作时伴心慌，胸闷，耳鸣，双侧太阳穴胀痛，发作前无征兆，平素心烦急躁，易暴怒，口干口苦，眠差多梦，口周痤疮较多，有白色脓点，大便可，小便黄，舌边尖红，苔黄腻，脉弦滑。血压140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），最高165/105 mm Hg，心率105次/min。西医诊断：高血压病2级。将其原口服美托洛尔每日25 mg/次改为12.5 mg/次，每日2次。中医诊断：头痛，辨证为心肝火旺、痰火扰窍。治法：逐痰开窍、降逆泻火。方以礞石滚痰丸合龙胆泻肝汤加减：煅青礞石（先煎）15 g，黄芩15 g，酒大黄10 g，沉香曲6 g，龙胆9 g，栀子9 g，柴胡9 g，珍珠母（先煎）30 g，白芍30 g，黄连9 g，生地黄30 g，蛤壳（先煎）30 g，钩藤9 g，天麻9 g，丹参12 g，合欢花9 g。每日1剂，水煎服，每日2次。服药7剂后未再头痛、心慌，无口干口苦，心烦急躁明显好转，眠安，口周痤疮明显消退，无脓点，无新发，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。复查血压示110/75 mm Hg，心率82次/min。临床痊愈出院。

1.2 脑梗死伴肺部感染

患者，男，75岁，既往有高血压病、糖尿病、心房纤颤、反流性食管炎病史。2015年8月17日因“脑梗死急性期，反复肺部感染1月”就诊。刻下：神志不清，呼之无反应，右侧肢体不能活动，左侧肢体不自主运动，时有咳嗽喘憋，喉中痰鸣、痰多、黄白相间、需间断吸痰，尿黄，鼻饲营养液，便稀、日行10余次，舌黯红，苔白腻，脉弦滑结代。查体：醒状昏迷，双肺痰鸣音，神经系统检查不配合。血常规示：白细胞12.86×109/L，中性87.1%。胸片提示双侧肺炎。西医诊断：脑梗死恢复期，双侧肺炎。予血栓通静点活血化瘀，拉氧头孢静点抗感染。饮食由鼻饲营养液改为普通饮食打碎鼻饲。中医诊断：中风（中脏腑），证属痰热蒙窍；喘证，证属痰热壅肺。治法：逐痰开窍、清热化痰。方以礞石滚痰丸合清金化痰汤加减：煅青礞石（先煎）30 g，黄芩9 g，酒大黄9 g，沉香曲3 g，陈皮9 g，清半夏9 g，枳壳9 g，石菖蒲9 g，胆南星6 g，瓜蒌30 g，甘草6 g，桑白皮9 g，苦杏仁9 g，桔梗9 g，山药20 g，白扁豆15 g。每日1剂，水煎服，每日2次。7剂。

2015年8月24日二诊：患者对声音有反应，咳嗽、咳痰明显减轻，大便偏稀、每日3～5次。复查血常规示：白细胞9.52×109/L，中性77.2%。守方继服14剂。

2015年9月7日三诊：患者对声音刺激有转头、眨眼、反应，无明显咳嗽、咳痰，大便每日1次、成形，舌淡红，苔薄白，脉沉细结代。查体：双肺未闻干湿音。血常规示：白细胞8.2×109/L，中性67.4%。胸片示：双侧肺炎明显吸收。

1.3 老年痴呆伴急性支气管炎

患者，女，94岁，有高血压病、冠心病、脑梗死病史，2014年12月29日因“咳嗽伴发热3天”就诊。1个月前突然出现明显记忆减退、烦躁、抑郁，伴食欲不振、大便干燥，被外院诊断为“老年痴呆、老年性精神障碍-焦虑抑郁状态”。刻下：咳嗽，咯黏痰、色白不易咳出，发热，记忆力减退，烦躁不安，不能离开亲人，尿黄，便干、隔日1次，舌淡黯，苔白垢腻，脉弦滑。查体：体温37.6 ℃，双肺呼吸音粗，可闻少许痰鸣音。血常规示：白细胞8.13×109/L，中性85.4%。胸片提示支气管炎。西医诊断：急性支气管炎，予头孢西丁静点抗感染。中医诊断：咳嗽，证属痰热蕴肺；痴呆，证属痰浊蒙窍。治法：逐痰开窍、清热化痰。方以礞石滚痰丸合麻杏石甘汤加减：煅青礞石（先煎）15 g，黄芩12 g，生大黄（后下）9 g，沉香曲3 g，麻黄6 g，苦杏仁9 g，生石膏（先煎）30 g，甘草6 g，陈皮9 g，清半夏9 g，枳实9 g，竹茹9 g，紫苏子15 g，蛤壳（先煎）30 g，胆南星6 g，地龙6 g，石菖蒲9 g。每日1剂，水煎服，每日2次。3剂。

2015年1月1日二诊：复查体温36.6 ℃，咳嗽、咳痰减轻，大便偏稀、日行4次。前方生大黄改为酒大黄9 g。守方继服3剂。

2015年1月4日三诊：复查血常规示：白细胞5.75×109/L，中性63.1%。守方继服4剂。

2015年1月8日四诊：偶咳，痰少色白，情绪稳定，无烦躁，记忆较前略清晰，大便每日1次，舌黯红、少津液，苔薄白，脉沉滑。改以养阴清肺汤合朱砂安神丸加减调理12剂。

2015年1月20日五诊：好转出院，改以同仁牛黄清心丸、朱砂安神丸、加味保和丸交替使用善后。

2 讨论

《泰定养生主论》卷十四为痰论专篇。王氏认为，痰可由先天遗传而来，即“禀赋痰证”，也可由后天六淫、七情、饮食、劳倦引发，或其他病理变化影响转化而成。“髓、脑、涕、唾、液、精、津、气、血，同出一源，而随机感应，故凝之则为败痰”。“痰生百病”，特别是“痰生怪病”实始倡于隐君。王治痰主张“因痰致病者，先逐其痰；因病致疾者，先调其病”[1]，自创滚痰丸逐痰。

中医痰邪分为“有形之痰”和“无形之痰”。有形之痰顾名思义为可见之痰，或咳出、吐出痰涎，或凝聚局部痰核、痰块。无形之痰，不见其形，只见其证，或症状表现怪异，无法用其他病因解释，或现舌苔脉象的异常。王认为，痰邪为病广泛，法当攻邪逐痰[2]。案例1无咳吐痰涎，但既往有精神障碍及癫痫病史，结合平素性情暴躁，以及阵发头痛心慌、眠差、痤疮、舌脉等，考虑其性格内向，肝郁化火，上扰心神，心肝火盛，灼津生痰，火邪挟痰，上扰清窍所致，其为无形痰邪作祟。案例2见神昏、肢体不遂、咳嗽、咳痰几乎同时发生，乃有形之痰蕴热壅肺，蒙蔽神窍。案例3先发健忘、烦躁、抑郁，虽无痰可见，但食欲不振、大便干燥，考虑已有胃肠积滞，蕴湿生痰，扰蒙心神，无形痰邪作怪于先；又胃肠痰热，上注于肺，痰热壅肺，咳吐黏痰，为有形之痰产生于后。但无论痰邪是否有形，也无论西医是何种疾病，只要出现精神、神智、智力异常，均可认为痰浊扰窍或蒙窍，治以逐痰开窍法，方选滚痰丸加减。

隐君滚痰丸原方“大黄（酒蒸）、黄芩（酒洗净）各八两，焰硝煅青礞石一两，沉香半两”，其中大黄、黄芩用量最重。《药品化义》说：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力……专攻心腹胀满，胸胃蓄热，积聚痰实，便结瘀血……宣通涩滞，奏功独胜。”酒制大黄泻下缓和，活血增强，神明、脑窍多与心血相关，活血有助开窍。黄芩“疗痰热，胃中热”（《别录》），“得酒上行”（《本草纲目》）。礞石“治积痰惊痫，咳嗽喘急”“治惊利痰”（《本草纲目》）。沉香“治上热下寒，气逆喘急”（《本草纲目》）。《医宗金鉴・删补名医方论》说：“王隐君制礞石滚痰丸治老痰一方，用黄芩清胸中无形诸热，大黄泻胃肠有质实火，此治痰必须清火也。以礞石之燥悍，此治痰必须除湿也。以沉香之速降，此治痰必须利气也。二黄得礞石、沉香则能迅扫直攻老痰巢穴，浊腻之垢而不少留，滚痰之所由名也。”可见，王本义是逐邪以泻火，利气以祛痰，邪去瘴清，诸窍豁然开朗，则神明得复，精神、神智好转，故本方实为逐痰开窍之方。明代马兆圣《医林正印》将其名为“礞石滚痰丸”及楼英《医学纲目・痰论》“沉香滚痰丸”，均是以君药命名突出其或偏于豁痰涤痰，或偏于利气逐痰的功效，临床可酌情增加。

滚痰丸治疗实热老痰发为怪病，虽病症种种，临床多以舌苔厚腻、大便秘结、脉滑数有力为其依据，但实际应用也不必拘泥。如案例1大便正常、案例2大便稀薄、案例3大便干燥，均选本方，甚至酒大黄改为生大黄峻下攻逐，予邪出路，祛邪开窍。当然，本方毕竟为逐邪方，老年及体虚患者需用此方时应同时用山药、白扁豆、莲子肉等健脾补肾、渗湿止泻之品攻补兼施，防止攻伐伤正。

参考文献：

[1] 吴雪彪.滚痰丸渊源及其临床应用[J].贵阳中医学院学报，2009， 31（1）：59-60.

[2] 方亚利.《泰定养生主论》滚痰丸详析[J].陕西中医学院学报，2011， 34（6）：13-15.

（收稿日期：2015-09-21）

（修回日期：2015-11-20；编辑：梅智胜）