螺旋CT灌注成像对肝细胞型肝癌与局灶性结节增生的鉴别诊断
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[摘要] 目的 探讨螺旋ct灌注成像（CTPI）对肝细胞型肝癌与局灶性结节增生的鉴别诊断情况。 方法 分析陕西省榆林市第二医院2008年2月～2015年3月收治的120例肝细胞型肝癌患者和80例局灶性结节增生患者影像学资料，观察两组患者疾病实性部分及远处肝组织螺旋CT灌注参数情况，包括肝血流量（HBF）、肝血容量（HBV）、肝动脉灌注量（HAP）、总肝灌注量（TLP）、门静脉灌注量（PVP）、肝动脉灌注指数（HPI）、平均通过时间（MTT）。 结果 两组TLP差异无统计学意义（P > 0.05），局灶性结节增生HAP、HPI、MTT均高于肝细胞型肝癌，HBF、HBV、PVP低于肝细胞型肝癌，差异有统计学意义（P < 0.05）。肝细胞型肝癌病灶实性部HBF、HBV、HAP、HPI均高于远处肝组织，PVP、MTT低于远处肝组织，差异有统计学意义（P < 0.05）。局灶性结节增生病灶实性部分HBF、HBV、HAP、HPI均高于远处肝组织，PVP、MTT低于远处肝组织，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 螺旋CT灌注成像可以反映肝细胞型肝癌与局灶性结节增生血流灌注特点，为肝细胞型肝癌与局灶性结节增生鉴别诊断提供可靠的理论依据。
[关键词] 螺旋CT灌注成像；肝细胞型肝癌；局灶性结节增生；鉴别诊断
[中图分类号] R814.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0117-04
[Abstract] Objective To discuss the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and focal nodular hyperplasia by spiral CT perfusion imaging （CTPI）. Methods The image data of 120 cases with hepatocellular carcinoma and 80 cases with focal nodular hyperplasia in the Second Hospital of Yulin City from February 2008 to March 2015 were analyzed. The CT perfusion parameter including HBF， HBV， HAP， TLP， PVP， HPI， MTT of solid lesions and distance liver tissues were observed in the two groups. Results There was no statistically significant difference in TLP between the two groups （P > 0.05）. HAP， HPI， MTT than the focal nodular hyperplasia were higher than those in the hepatocellular carcinoma， and HBF， HBV， PVP were lower than the hepatocellular carcinoma， the differences were statistically significant （P < 0.05）. HBF， HBV， HAP， HPI in solid lesions of hepatocellular carcinoma were higher than those in the distance liver tissues， and PVP， MTT were lower than the distance liver tissues， with statistically significant differences （P < 0.05）. HBF， HBV， HAP， HPI in solid lesions of focal nodular hyperplasia were higher than those in the distance liver tissues， and PVP， MTT were lower than the distance liver tissues， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion CTPI can reflect the blood perfusion characteristics of hepatocellular carcinoma and focal nodular hyperplasia， which can provide reliable theory basis for differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and focal nodular hyperplasia.
[Key words] Spiral CT perfusion imaging； Hepatocellular carcinoma； Focal nodular hyperplasia； Differential diagnosis
肝细胞型肝癌属于临床常见的原发性恶性肿瘤，也是目前我国高发性恶性肿瘤之一[1-2]。大部分肝细胞型肝癌临床表现为典型的富血供性肿瘤，影像学特征是对比剂快进快出，容易侵犯门静脉分支，从而造成肝内肿瘤转移，形成门静脉癌栓，预后较差[3-4]。局灶性结节增生属于比较少见的良性占位性病变，无明显临床症状，多表现为腹部肿块。螺旋CT灌注成像是对微循环血流量进行测量，从而评估肝脏的生理或者病理状态，其评估范围广泛，无创伤，安全性较高。有资料显示，肝细胞型肝癌与局灶性结节增生在诊断过程中的误诊率较高，通过螺旋CT灌注成像进行鉴别诊断可以提高临床诊断准确率，为更好的诊断提供可靠的理论依据[5-6]。本研究对陕西省榆林市第二医院（以下简称“我院”）肝细胞型肝癌及局灶性结节增生的影像学资料进行分析，拟探讨螺旋CT灌注成像对其鉴别诊断价值，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008年2月～2015年3月收治的120例肝细胞型肝癌患者和80例局灶性结节增生患者的影像学资料进行分析，其中，肝细胞型肝癌患者中男68例，女52例；年龄39～78岁，平均（55.4±14.3）岁；局灶性结节增生患者中男48例，女32例；年龄38～76岁，平均（53.7±13.5）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。纳入标准：无螺旋CT灌注成像禁忌证，可以耐受长时间的屏气。排除标准：碘帕醇过敏者，严重心脑血管疾病患者，精神类疾病不能完成检查者，合并其他肝内病变者，伴有肝内弥漫型转移或者肝硬化者。
1.2 方法
1.2.1 仪器及试剂 256排螺旋CT（Philips iCT）扫描仪，ULRICH双筒高压注射器，对比剂为碘帕醇370。
1.2.2 方法 平扫：患者仰卧位，深吸气然后屏气，采用螺旋CT自上腹部进行平扫，确认肝脏病变情况。以病灶的最大层面为中心，选取肝脏灌注层面，上下4 cm作为灌注扫描层面，尽可能包括肝门，观察门静脉主干。螺旋CT灌注成像：将CT自动呼叫系统关闭，调整扫描模式，设定为Cine模式，采用ULRICH双筒高压注射器将50 mL碘帕醇370以5 mL/s的速度注入，开始注入对比剂之后8 s告知患者深吸气然后屏气，同时以相同的速度给予20 mL生理盐水，注入对比剂1.91 s开始扫描，动态扫描选定的肝脏层面。设置管电压120 kV，自动毫安模式，重建间距、重建层厚均为5 mm，机架转动速度为0.5 s/r，扫描时间为50 s。图像处理：将扫描图像传送到工作站，通过去卷积模型对数据进行处理。将灌注扫描图像输入CT perfusion 4肝脏灌注软件内，对图像进行校准处理，以肝脏内绿点消失为基准点。对腹主动脉、门静脉主干区域图像进行选择，调整时间-密度曲线的处理范围。采用灌注软件对相应的灌注参数和伪彩图进行计算和显示。
1.2.3 灌注参数测定 通过工作站计算并且获取肝脏MIP图像，在各个伪彩图上选择感兴趣区。感兴趣区选择病灶的最大层面，避开液化坏死区。计算相应的灌注参数，分别在病灶的实质部分和病灶周围正常肝实质上测定肝血流量（HBF）、肝血容量（HBV）、肝动脉灌注量（HAP）、总肝灌注量（TLP）、门静脉灌注量（PVP）、肝动脉灌注指数（HPI）、平均通过时间（MTT），计算多个区域均值，作为最终获得数据。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者病灶实性部分螺旋CT灌注参数比较
两组TLP差异无统计学意义（P > 0.05），局灶性结节增生HAP、HPI、MTT水平高于肝细胞型肝癌，HBF、HBV、PVP水平低于肝细胞型肝癌，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 肝细胞型肝癌病灶实性部分和远处肝组织的螺旋CT灌注参数比较
肝细胞型肝癌病灶实性部分和远处肝组织TLP水平差异无统计学意义（P > 0.05），病灶实性部分HBF、HBV、HAP、HPI水平均高于远处肝组织，PVP、MTT水平均低于远处肝组织，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 局灶性结节增生病灶实性部分和远处肝组织的螺旋CT灌注参数比较
局灶性结节增生病灶实性部分和远处肝组织TLP水平差异无统计学意义（P > 0.05），局灶性结节增生病灶实性部分HBF、HBV、HAP、HPI水平均高于远处肝组织，PVP、MTT水平均低于远处肝组织，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
肝细胞型肝癌作为肝脏常见的原发性恶性肿瘤，其死亡率较高，患者多有慢性肝炎疾病史，经历过再生结节、腺瘤样增生、小肝癌等，逐步演变而成[7-8]。肝细胞型肝癌的血流动力学和正常的肝实质有明显差别，结节的血液供应也由门脉供血变为肝动脉供血，增强扫描动脉期成像最佳。对于肝细胞癌动脉期成像特点进行观察可以为鉴别诊断提供可靠的理论依据[9-10]。CT灌注成像的原理是通过中心容积定律结合核医学的放射性示踪剂，在示踪剂首过过程中，某一个感兴趣区域内像素的时间密度曲线变化，结合综合性的分析和去卷积法计算，利用最大斜律法对患者HBF、HBV、HAP、TLP、PVP、HPI、MTT等进行检测，利用上述指标对肝脏血流灌注状态进行判定分析。CT灌注成像属于新型的影像学功能成像方法，对肝细胞癌血流动力学进行评价，方法简单易行，可以进行精确的定量[11-12]。肝脏CT灌注成像可以对肝动脉期和门静脉期进行准确区分并且可以计算各类灌注参数[13-14]。
肝细胞型肝癌患者肝血流灌注状态发生异常改变，并且随着病情的进展，动脉供血量明显增加，而门静脉供血量明显减少，通过肝动脉和门静脉的变化对病情进展可以进行判定。如肝细胞型肝癌患者造影剂平均通过时间增多，其原因是肝细胞癌血管发生不规则改变或者是扭曲，另外毛细血管通透性、肝动脉灌注流量、肝动脉灌注分数等均会增加肝动脉供血量[15-16]。局灶性结节增生并不是真正的肿瘤病变，主要是由于肝动脉、静脉血管畸形造成的，肝血流持续性增加，造成了周围肝组织假瘤样增生[17-18]。
肝细胞型肝癌与局灶性结节增生病灶实性部分的灌流参数差异性可能和病灶内动脉血流速度有关。局灶性结节增生血流由畸形动脉自中央离心流出，在动脉逐级分支和毛细血管供应纤维分隔周围的肝窦。局灶性结节增生的中央往往可能有异常粗大的畸形动脉，其管径和肝细胞型肝癌滋养动脉的管径比较，相对较大，而肝细胞型肝癌周边动脉走形不规则，且管腔大小不一。肝细胞型肝癌与局灶性结节增生的不同病理学基础，造成了两种疾病的不同灌注模式[19-22]。本研究结果表明，两组实性部分TLP无明显差异，局灶性结节增生HAP、HPI、MTT均高于肝细胞型肝癌，HBF、HBV、PVP低于肝细胞型肝癌，差异有统计学意义（P < 0.05）。肝细胞型肝癌病灶实性部HBF、HBV、HAP、HPI均高于远处肝组织，PVP、MTT低于远处肝组织，差异有统计学意义（P < 0.05）。局灶性结节增生病灶实性部分HBF、HBV、HAP、HPI均高于远处肝组织，PVP、MTT低于远处肝组织，提示上述差异可能是由于组织的生物学特性不同造成的。局灶性结节增生血管架构和血液循环有特殊性，结界内增生的血管发生扭曲，输入动脉逐级对单腺泡结节进行供应。肝细胞型肝癌血管数量明显增多，并且有异常性扩张、扭曲的网状结构，因而肝细胞型肝癌血流灌注量要高于远处肝组织。局灶性结节增生内部结节中没有中央静脉和门脉系统，其内部的血流通过结节周边的肝窦或者在肝静脉直接引流，其主要表现是中央动脉供血向周边形成放射性灌注，肝实质期的染色相对比较均匀，门静脉期充盈缺损。分析原因可能是肿块没有门脉供血，病变不会侵犯门静脉，因此，局灶性结节增生PVP低于肝细胞型肝癌。MTT在肝细胞型肝癌病灶中明显降低可能与肿瘤侵犯门静脉，形成动静脉漏、新生血管形成以及缺乏血管基底膜致血管通透性增加有关。
综上所述，螺旋CT灌注成像可以反映肝细胞型肝癌与局灶性结节增生血流灌注特点，为肝细胞型肝癌与局灶性结节增生鉴别诊断提供可靠的理论依据。
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