食管癌对纵隔脏器浸润低张水充盈的CT与手术病理对照

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【关键词】 食管癌

摘要：目的：探讨低张食管水充盈法CT检查对食管癌浸润纵隔脏器的诊断标准和应用价值。方法：80例经胃镜活检和手术病理证实的病例，术前行低张食管水充盈法CT扫描。结果：本组80例食管胸上段癌16例，胸中段癌41例，胸下段癌23例。气管、支气管受侵18例，主动脉受侵26例，心包受侵13例，主动脉和心包联合受侵5例; 低张食管水充盈图像清晰显示食管原发病变与气管、支气管、主动脉，心包间的关系。80例CT图像中能够明确有食管癌病变77例; 胸上段癌15例，胸中段癌40例，胸下段癌22例；肿瘤与气管，支气管间脂肪间隙消失19例；肿瘤与主动脉间脂肪间隙消失36例。肿瘤与心包间脂肪间隙消失16例。结论：低张食管水充盈法CT检查在食管癌对气管、支气管和主动脉浸润的判定具有较高的准确性，而对心包是否受累的判定明显比非低张检查准确度高；低张食管水充盈法ct检查在诊断食管癌向纵隔脏器浸润具有较高价值和临床意义。

关键词：低张食管水充盈；食管肿瘤；体层摄影术；X线计算机

Comparative Between CT with Hypotonic Water-filling Method and Pathology of Esophageal Carcinoma with Mediastinum Viscera Invasion

Abstract： Objective: To evaluate the diagnostic standard and clinical value of the CT scan with water-filling method in esophageal carcinoma with mediastinum viscera invasion. Method: CT scan with water-filling method were performed in 80 cases with esophageal carcinoma with mediastinum viscera invasion before surgery. CT findings were compared with histopathologic studies of the resected specimen. Result: Of all 80 cases ,18 cases were in segment superior, 41 cases in segment medius and 23 cases in segment inferior; 18 with Trachea or bronchus invasion, 26 with aortas invasion, 13 with pericardium invasion, 5 with both aortas and pericardium invasion. 77 of 80 cases could be diagnosed definitely by CT scan with water-filling method, and the relationship between carcinoma and mediastinum viscera around it was clearly. Conclusion： CT scan with water-filling method is much better than general CT in telling esophageal carcinoma with or without mediastinum viscera invasion, especially in telling pericardium invasion. The clinical value is significant.

Key words: Hypotonic water-filling method; Esophageal carcinoma; Tomography；X ray computer

食管癌是一预后较差的消化道恶性肿瘤，食管癌患者出现症状诊断时绝大多数已成为进展期癌，为提高食管癌治疗效果，术前评价对于外科手术与否及手术方案的制定至关重要。低张食管水充盈法CT扫描是食管癌术前评价较理想的影像检查手段。低张食管充水可使食管腔充分扩张，清晰地显示增厚食管壁和狭窄的管腔以及纵隔脏器的浸润情况。此法较常规CT更易显示食管壁与纵隔结构的关系。本组80例经胃镜活检确诊食管癌病例做术前低张CT检查并与手术病理回顾性对照，探讨食管癌对纵隔脏器浸润的CT诊断标准和应用价值。

1 材料与方法

本组病例共收集80例，其中男63例，女17例，年龄43～73岁，平均56岁。80例均行外科手术，并经病理证实，其中9例由于纵隔内脏器严重受浸润而无法切除。所有病例检查均采用ANATOM螺旋CT扫描仪检查，常规取仰卧位，大口连续吞服温开水同时进行扫描，范围从第1胸椎至12胸椎下缘水平。扫描前20min肌注山莨菪碱20mg。扫描条件：X线球管电压130KV，管电流45mA，时间2s，扫描层厚，层距均为10mm ，矩阵512×512。在肿瘤病灶处准直器宽度用5mm ，床速5mm再扫描一次。所有增强扫描病例均为法国原装三代显非离子型碘造影剂100ml ，注射速度2～3ml/s。

2 结果

食管癌是源于食管粘膜上皮的恶性肿瘤，其组织学类型大多数为鳞状上皮癌，腺癌相对较少。本组80例食管癌手术，病理结果：鳞癌67例，腺癌13例；食管胸上段癌16例，胸中段癌41例，胸下段癌23例。气管、支气管受侵18例，其中严重受侵6例；主动脉受侵26例，心包受侵13例。低张食管水充盈法CT检查可见食管腔扩张良好，在食管腔内水和食管周脂肪的对比下，食管和纵隔内脏器之间的关系显示清晰。80例CT图像的表现情况：能明确有食管癌病变78例；食管胸上段癌15例，胸中段癌40例，胸下段癌22例（表1）；肿瘤与气管间脂肪间隙消失19例，手术证实18例气管，支气管受侵；肿瘤与主动脉间脂肪间隙消失36例；其中肿瘤与主动脉接触面的弧度小于45°14例，手术全部证实主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触面的弧度处于45°～90°之间19例，手术证实有17例受侵，肿瘤与主动脉接触面的弧度大于90°9例，手术证实主动脉均受侵，肿瘤与心包间脂肪间隙消失16例，手术证实13例受侵（表2）。

表1 CT诊断与病理结果对照　略

3 讨论

食管由于解剖结构的特殊性，易受到纵隔内一些脏器运动的干扰，致图像模糊不清，而影响诊断的正确性，平时多处于松驰状态，而且造影剂通过快不易停留，给CT扫描带来困难，只有当食管充分扩张才能清楚显示腔内外的病变，有利于与邻近的纵隔结构区分。我们体会是：在食管CT检查时用小剂量低扩张药物来诱使蠕动麻痹，使食管CT获得一时性满意的扩张。当食管处于低张状态下大口连续饮水，并边饮水边进行扫描，可清晰显示食管腔内肿块的情况，准确测量食管壁的厚度。在食管腔内水和食管周脂肪的对比下，食管和毗邻结构之间的关系显示清楚。增强扫描可显示肿瘤向管壁侵犯的深度以及向管壁外蔓延的范围［1］。水作为一种理想的化剂，几乎不产生伪影，对比好，付作用少，病人易接受［2］。山莨菪碱作为一种胆碱能神经阻滞药具有外周抗M胆碱受体作用，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛，对胃肠道平滑肌有松驰作用，并抑制其蠕动，使食管腔充分扩张，从而使检查获得满意效果［3～5］。而更容易发现和确定原发病变的存在及制定原发病灶和纵隔脏器的关系。较常规食管CT更能提供准确可靠的影像学信息。

除食管腹段有浆膜覆盖外，食管颈胸部外膜均由疏松结缔组织形成，并与周围的蜂窝组织相连续，使得食管恶性肿瘤易于向邻近结构侵犯和向周围淋巴结转移［6］。因此评价食管癌对周围脏器浸润情况至关重要。本文主要探讨食管癌术前行低张吞服温水扫描，判定肿瘤侵犯气管、支气管，主动脉和心包的诊断标准和应用价值。

表2 CT表现与手术病理结果对照　略

3.1 侵犯气管、支气管：上纵隔内食管紧贴气管和左主支气管后壁。以往较简单地凭借肿瘤与气管或支气管间的脂肪层消失而认为有浸润，从而造成假阳性率增高。也有学者报道认为：食管癌侵及气管、支气管的典型直接征象是病变侵入气管、支气管，管腔受压变扁，移位，气管、支气管壁增厚，食管气管瘘等改变。本组80例中明显出现此CT征象仅5例，手术也证实均有气管和支气管的受侵，而无法手术切除；另外14例经手术证实有气管和支气管的受侵病例无典型受压等征象。为提高诊断的特异性和敏感性，我们提出在肿瘤区域内行5mm层厚，层距的低张吞水扫描，如果CT图像中连续二个以上层面出现肿瘤与气管、支气管间的脂肪间隙消失，而邻近病灶的上下层面仍存在脂肪间隙，且气管、支气管后壁平直或前凸为气管、支气管受侵诊断标准。本组病例有19例符合此标准，经手术证实有18例。本低张方法对于消瘦，恶液质病人诊断敏感性明显高于常规CT诊断。

3.2 侵犯主动脉：食管与降主动脉在纵隔内关系密切，解剖上相互紧贴，是食管癌侵及纵隔脏器中的一个对象，但食管癌并不常累及主动脉，因此CT诊断主动脉受侵时应慎重。在正常人中食管、主动脉、脊柱间存在一个脂肪三角，此三角消失预示着主动脉受侵。低张食管充水图像更清楚显示三者的关系，更能判定主动脉是否受侵。Picus等提出了一个根据肿块与主动脉接触面的弧度判断受侵的方法：主动脉的横截面为360°，肿瘤与主动脉接触面的范围小于45°时，表示主动脉无受侵； 45°～90°之间为可疑受侵或不能确定；大于90°时提示受侵。本组病例肿瘤与主动脉接触面弧度小于45°14例，手术证实均无受侵，45°～90°之间19例，手术证实17例受侵；大于90°9例，手术证实全部受侵。食管充水时病变食管壁与主动脉间的接触面的弧度显示更清晰。用此方法检测肿瘤与主动脉间接触面弧度为45°～90°的准确率及敏感性均明显高于常规CT检查。

3.3 侵犯心包：以往对食管癌心包受累的CT判定采用的诊断标准是脂肪线的消失。如果有脂肪线分隔食管肿瘤与心包，说明心包无受累。一些患者由于纵隔内没有足够的脂肪，而不能对心包受累作出正确诊断。如果上下层面可见心包有脂肪间隙存在，而病灶层面没有脂肪间隙，则认为有心包受侵。如所有层面均无脂肪间隙则诊断时应填重。心脏搏动是影响诊断心包是否受侵的主要原因。心脏搏动主要产生容积效应而致心包受侵诊断性下降。低张食管水充盈法比较满意解决这个问题，低张下食管充水5mm层厚，层距重复扫描。本组病例与心包之间脂肪线消失现象有16例 ,手术证实13例受侵，侵及心包比例为80，明显高于常规CT诊断率。所以，低张食管水充盈法是制定心包受侵标准的一个可行的办法。

低张食管水充盈法CT扫描除了可以显示壁内层的变化外同时可直接显示管壁及肿瘤向外生长的情况，还可显示邻近脏器和大血管的受侵情况，进行术前评价，以指导临床治疗方案制定。低张食管充水法CT检查是目前判定食管癌浸润纵隔脏器的一种有效的较理想的方法。

参考文献：

［1］章家铭，任爱青，娄启田，等．低张食管充水法螺旋CT扫描在食管、胃、结肠肿瘤中的临床应用［J］.中国临床医学影像杂志，2000，11（5）：315-316.

［2］严福华，周康荣，陈刚.低张直肠水充盈法CT检查在盆腔病变诊断中的价值［J］.中国医学计算机成像杂志，1996，2（1）：32-34.

［3］Angelelli G , Macarini L , Lupo L . Rectal carcinoma : CT staging with water as contrast medium［J］. Radiology，1990，177 : 511-514.

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［6］李松年,主编.现代全身CT诊断学［M］．第1版.北京：中国医药科技出版社，1999．966-971.