突然单侧视力消失

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一位65岁的商店店主来看病，主诉是6个小时前左眼突然看不见东西。左眼视力消失只持续了5分钟，然后就完全恢复了。他形容当时“好像眼前垂下了一张黑幕，挡住了所有的光线”。在视力消失的过程中，他没有其他不适的症状。

他是我的老患者，我知道他有高血压和糖尿病。现在他每天吃的药包括降血糖药二甲双胍850mg和抗高血压药培哚普利10mg。每天吸烟15支，不喝酒。

家族史中，父亲67岁时死于中风，母亲69岁时死于乳腺癌。

1　根据上面这个简单的病史，你的初步诊断是什么，鉴别诊断是什么?

2　在体检的时候，应该主要关注哪些方面?　3　你认为最好做哪些一线的检查?

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初步诊断是一过性单眼盲，或称为暂时性单眼失明症、单侧黑朦症。它是短暂性脑缺血发作(简称TIA)极有可能的原因，是一个从左颈动脉分又脱落的血栓经过了视网膜动脉。这常常是颈动脉狭窄的第一个临床证据。大约有20％的暂短性脑血管发作表现为暂时性黑朦症。

鉴别诊断包括如下情况：

视网膜脱离

视网膜出血

视网膜静脉血栓

急性青光眼

颞动脉炎

视神经炎

这些严重的眼科或血管疾病往往不会表现为一过性的失明，视力消失的病程往往较长，而且有些疾病造成永久性失明。

脓血管病是老龄化社区的常见病种，作为居民第一接触的卫生服务，全科医生应该随时警惕脑血管病的先兆，并采取及时有效的施治和转诊，这对于预防脑卒中发生和改善脑血管病愈后是至关重要的。莫塔教授在讲授全科医学的时候，特别告诫学员“有些主诉和症状是绝对不能忽视的”。某些“小毛小病”往往是严重疾病的前兆信号。在这个案例中，“一时性黑朦”就是非常有意义的脑血管病的先兆信号。正如案例中讨论的，及时地施治可以预防30％的暂短性脑缺血发作演变或为脑中风甚至死亡，使全科医学称为最具成本效益的服务。

另外，还要考虑到偏头疼(非典型性偏头疼的先兆)和低血糖。2主要应该检查患者的视力。还应该做神经学检查和心血管检查，着重发现导致视网膜或脑血管血栓的可能原因。

神经学检查包括：

视觉分辨能力

视野

检眼镜检查

心血管检查包括：

脉搏

血压(双侧)

心脏和颈动脉听诊

3　进一步的检查应该主要针对寻找视网膜栓塞的可能原因，包括：

颈动脉多普勒超声波检查

心电图检查发现是否心律失常

对心瓣膜进行超声心动图检查，发现是否存在血栓

如果有可能的话，可以做脑血管CT或核磁共振检查，以排除脑梗死、小范围出血或肿块病变。

这是一个典型的暂时性单眼失明症的病例。很多暂短性脑缺血发作的患者都有相同的症状。对待这样的患者，应该当作医疗急诊来处理，因为患者很有可能继续发展成为脑中风(脑血管梗死)。

比较理想的办法，是马上让患者入住脑血管病房。如果对阿司匹林不过敏，则可以马上给患者300mg阿司匹林。如果患者对阿司匹林过敏，则应该使用替代性的抗血小板药物(如氯吡格雷)。抗血小板／抗凝药治疗(特别是对颈动脉缺血)可以预防30％的暂短性脑缺血发作演变成脑中风或死亡。

在医院，可以根据脑血管病房的检查能力和专业经验，采取动脉内囊切除术或经皮腔内血管成形术(放支架)。

应该严肃地告诉患者要戒烟。同时要对患者的高血压病和心脏病进行评估。另外还应该做血脂检查。