谈应用ICD-10编码在实际工作中的体会

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中图分类号：R197.323 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）1-278-02

在学习操作ICD－10过程中，笔者有一些经验与体会，希望能和同行介绍，以达到与同行交流的目的。

1 对疾病主要诊断的选择

选择哪一个疾病为主要诊断，直接影响到疾病分类报表和病种费用的统计质量。主要诊断的选择总则是选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。我的体会包括：

1.1 对于已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要诊断

如主要诊断：急性胃肠炎，其他诊断：高血压性心脏病。急性胃肠炎已治疗，而高血压性心脏未治疗，选择急性胃肠炎为主要诊断，编码为K52.9。

1.2 对复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而某种严重后果是疾病发展的新阶段，那么要选择这个重要的临床表现。

如主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，其他诊断：急性隔面正后壁心肌梗死。因为冠心病不一定都能发展到心肌梗死，应选择急性隔面正后壁心肌梗死为主要诊断，编码为I21.2。

1.3 当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症，此时合并类目编码可以表示时，要选择合并编码作为主要编码，而不将其分开编码。

如主要诊断：肾衰竭，其他诊断：高血压性肾病。选择高血压性肾病伴肾衰竭为主要诊断，编码为I13.1。

1.4 因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。

如主要诊断：急性胆囊炎待除外，其他诊断：无。可按急性胆囊炎作为主要诊断，编码为K81.0。

1.5 当多个诊断没有一个更为突出的，而多个诊断又可归类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”作为主要编码，而对涉及的情况可逐个作附加编码。

如主要诊断：HIV病毒引起的分支杆菌感染、脑病和卡波西肉瘤。其他诊断：无。可按HIV造成的分类于他处的多发性疾病作为主要诊断，编码为B22。分支杆菌感染、脑病、卡波西肉瘤应分别编码并作为附加编码，即：分支杆菌感染编码为A31.9、脑病编码为G93.9、卡波西肉瘤编码为C46.9。

2 关于控制．9亚目的使用

大多数情况下.9亚目的含义为未特指或未定性的,因而.9亚目应该是一个比较笼统的编码集合，. 9亚目本身的定义决定了它不应无限度地用于第一诊断,应尽量减少它在第一诊断中的比例。

2.1 如主要诊断：支气管哮喘，编码为J45.9。通过阅读病案知此病人为一老年男性，支气管哮喘反复发作伴有变应性鼻炎，是因为接触尘埃或花粉等引起的哮喘，此次因为急性加重而住院，所以应该按支气管哮喘伴有变应性鼻炎为主要诊断，编码为J45.0。如主要诊断：乳腺癌，编码为C50.9。.9亚目在肿瘤部位类目中用以描述不确切的发病位置，在疾病诊断中类目中用以表达病程、病原疾病发证等情况，对于肿瘤部位因病人已住院，体格检查、影像学检查、特别是手术病人足以作出明确的定位诊断。如乳腺癌，应尽量明确肿瘤部位，不放入.9亚目中。

2.2 如主要诊断：化脓性脑膜炎，编码为G00.9。翻阅病案的检查化验单得知脑脊液培养出：葡萄球菌，应按葡萄球菌脑膜炎编码为G00.3。

3 综合征的查找

由于各地医院和医生取名不统一，译名不一致，一病异名较多，以至在疾病分类中无法确定统一的主导词，给疾病分类和检索带来一定困难，我的体会是先阅读病案，了解该疾病性质、导致该疾病的原因、具体病变部位或是累及哪些系统的病变，然后查阅卷三综合征，再到卷一核对。 3.1 如葡萄膜脑膜炎。通过阅读上级医师查房记录及检查化验单等，知道这是一种有特异性的全身症状的急性弥漫性葡萄膜炎，选择性地侵犯全身黑色素细胞的系统性疾病，除眼、脑症状外，还可以出现耳听力障碍及暂时皮肤白斑、白毛、脱发等，故称眼-脑-耳-皮综合征，查阅综合征大全知道此病有多名：Vogt-小柳-原田综合症、葡萄膜脑膜综合征、葡萄膜脑炎综合症、葡萄膜脑膜脑炎等，编码为H20.8。

3.2 如瑞氏综合征。阅读病案得知此病是因为病毒感染导致脑病合并内脏脂肪变性综合征，多见于小儿，在国际疾病分类icd-10中，此病被翻译为赖氏综合征，编码为G93.7。

提高编码质量的前提是提高编码人员的素质，不断加强业务学习，具有高度的责任心，在提高临床知识、解剖学知识的同时，了解国内外的医学概况、新进展，不断更新知识，积累实际工作经验，熟悉ICD-10的操作规律，掌握快速重点阅读病案、正确编码的技巧，注意加强与临床医生的联系和磋商，为临床科研、教学提供可靠的信息资料。