额叶脑挫裂伤的外科治疗体会

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[摘要] 目的:探讨额叶脑挫裂伤的特点及手术时机。方法:回顾分析2001年1月～2008年1月76例额叶挫裂伤手术患者的病历资料。 结果:存活70例,按GOS评分良好47例,中残13例,重残6例,植物生存4例,死亡6例。结论:额叶脑挫裂伤病情多变,发展迅速,明确手术指征,把握手术时机是治疗成功的关键。

[关键词]额叶脑挫裂伤;手术时机;效果

[中图分类号] R651.1+5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-185-01

额叶脑挫裂伤为神经外科常见损伤。因在治疗过程中病情发展具有一定“隐匿性”,常在短时间内迅速恶化,而显得尤为危险。现就本院2001年1月~2008年1月间手术治疗额叶脑挫裂伤76例临床资料,对额叶脑挫裂伤的特点及手术时机进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者中男57例,女19例。年龄16～72岁。着力点:枕部及顶枕部58例,额部13例,其他部位5例。单侧额叶损伤47例,合并同侧颞叶损伤31例。双侧额叶损伤29例,其中合并一侧颞叶损伤18例,合并双颞叶损伤4例。合并枕骨骨折32例,合并额骨骨折8例。外伤到手术时间3 h～8 d。

1.2辅助检查

28例单或双侧额叶广泛挫裂伤伴脑内血肿,脑室前角受压严重,中线移位或鞍上池、环池缩小或消失,立即手术治疗。48例早期CT见单或双侧额叶不同程度点、片状挫裂伤,甚或仅有额颞部脑沟、脑池高密度影,中线无移位,侧脑室前角稍受压,三脑室、基底池正常。保守治疗过程中复查CT见挫裂伤灶扩大融合成片,水肿加重或继发出血,占位效应明显,脑室前角受压后移,鞍上池、环池受压或消失,遂中转手术治疗。

1.3 手术方法

方法为:①单侧额叶病变为主的选择改良翼点入路。若伴颞叶损伤切口可自耳屏前1 cm向上达顶结节,然后向前达发际中线。骨瓣要足够大,骨窗前缘要达眉弓上缘,以利充分显露额底,便于修补撕裂的颅底硬脑膜,以及颅压高时可去骨瓣充分减压。②双侧额叶损伤需双侧开颅者选择冠状入路或双侧改良翼点入路,额正中留1.0～1.5 cm骨桥以利日后颅骨修补。③单侧额颞顶损伤或损伤伴同侧半球薄层硬膜下血肿,CT出现明显占位效应,中线移位大的,行同侧标准大骨瓣开颅。④清除血肿及失活脑组织后根据颅压情况决定是否切除部分额叶行内减压,以及是否保留骨瓣。⑤若保留骨瓣,则原位缝合或利用筋膜、补片减张缝合硬脑膜。若去除骨瓣,则减张缝合硬脑膜。

2结果

单侧开颅59例,双侧开颅17例。存活70例。按GOS评分:良好47例,中残13例,重残6例,植物生存4例,死亡6例。死亡原因:弥漫性脑肿胀3例,大面积脑梗死1例,心肌梗死1例,肾功能衰竭1例。

3讨论

额叶脑挫裂伤多见于枕部受力导致的对冲性损伤。根据受力部位和方向,可导致一侧或两侧额叶损伤,常伴颞叶损伤。少数见于额部直接受力损伤。

额叶脑挫裂伤往往因为损伤位于额叶前端或额底等功能“哑区”,早期患者意识障碍轻,神经系统定位不明显。前颅底的解剖结构常致额叶损伤范围较广泛,挫裂伤后的脑组织与周围水肿共同形成占位效应,单纯血肿量不能准确反应占位程度[1]。额叶挫裂伤常伴颞叶及侧裂区损伤,加上继发水肿,常致侧裂静脉回流障碍导致脑水肿加重,持续时间长。侧脑室、三脑室、鞍上池、环池受压甚至闭塞导致脑脊液循环障碍,加重颅内高压[2]。CT早期可仅表现为额叶点状挫伤灶甚至仅表现为脑沟、脑池内高密度影。额叶后部紧邻视丘下部、脑干,一旦水肿加重或继发出血,很容易压迫脑中线结构,包括丘脑、基底节、第三脑室、丘脑下部、上部脑干等,并使之向下移位,形成脑中心疝,导致患者短时间内呼吸心跳停止而丧失抢救时机[3]。因此,对于额叶脑挫裂伤,明确手术指征、把握手术时机至关重要,绝不能单纯以血肿量、中线移位大小或者瞳孔变化作为唯一指征。笔者认为,出现以下情况时应立即手术治疗:①单一血肿≥30 ml者;②对于实质性脑损伤(脑挫裂伤、脑内血肿),如果有进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占位效应者;③GCS评分6～8分,额、颞、顶叶脑挫裂伤体积>20 ml,中线移位>5 mm,伴或不伴基底池受压者;④急性脑实质损伤,灶占位>50ml者;⑤急性脑实质损伤病人,通过脱水等药物治疗后颅内压≥25 mmHg,脑灌注压≤65 mmHg者[4];⑥双额叶脑挫裂伤环池、鞍上池闭塞,双侧脑室前角闭塞,中线可不移位,此时不论脑内血肿多少,都应该立即手术治疗[5]。对于急性脑实质损伤无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未见明显占位效应,可保守治疗。但是,必须严密观察生命体征变化,尤其是意识变化,动态复查CT。一旦意识状态转差,CT示脑水肿加重或占位明显,都应立即手术治疗。切勿抱侥幸心理等待出现瞳孔变化再行手术,以免延误病情,错失手术时机。

[参考文献]

[1]张震军,张春阳,苏里.额叶脑挫裂伤的治疗体会(附60例报告)[J].中华神经外科杂志,2008,24(4):270.

[2]李银粉,王树林,杨少峰,等.双额叶脑挫裂伤早期手术干预及预后分析[J].临床神经外科杂志,2009,6(1):35-36.

[3]李树志,张鹏,王美香,等.颅脑创伤所致脑中心疝的提前干预治疗[J].中华神经外科杂志,2009,6(25):738-739.

[4]江基尧.急性颅脑创伤的手术规范[J].中华神经外科杂志,2008,24(2):155.

[5]袁从华,张建民,吴良发,等.额叶脑挫裂伤手术时机探讨[J].临床神经外科杂志,2009,6(10):213-214.

(收稿日期:2010-03-29)