88例对冲性双额叶脑挫裂伤诊治分析
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摘要：目的 总结对冲性双额叶脑挫裂伤救治体会和经验教训，探讨对冲性双额叶脑挫裂伤的危险因素、安全有效的诊疗方法及手术指征。方法 对我科2005年3月～2014年3月，88例对冲性双额叶脑挫裂伤的临床资料，分析病情演化过程，总结手术时机的把握、手术指征及冠状切口双额开颅减压术等病例进行回顾性分析。结果 本组88例患者，保守治疗38例，手术50例，按照GOS评分标准：良好51例，中残18例，重残6例，植物生存5例，死亡5例，自动出院3例。结论 对双额叶脑挫裂伤患者要高度重视，要连续严密观察神志瞳孔变化，动态头颅CT复查，脱水剂不可过快过早减量停用，正确掌握手术适应证，尽早手术治疗，预防脑中心疝的发生以提高抢救成功率，降低病死率。
关键词：对冲性；双额叶脑挫裂伤；手术指征。
对冲性双额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中的一种常见严重脑损伤，虽然早期症状较轻，脑内出血量少，因为额叶所处的位置特殊，为脑部的哑区，所以临床上易造成假象而形成病情发展似缓而急的临床特点[1]，经常造成病情突然恶化，甚至来不及抢救而导致极严重的后果，临床治疗上一直较难把握，其手术治疗或保守治疗指征尚无统一标准[2]。我科2005年3月～2014年3月收治88例对冲性双额叶脑挫裂伤患者，采用各种不同方法治疗进行临床观察，取得理想的效果：
1资料与方法
1.1一般资料 男59例，女29例；年龄5～77岁。车祸伤60例，坠落伤15例，打击伤4例，摔伤9例。受伤时几乎均为枕部或顶枕部着地所致的减速性脑损伤。
1.2临术表现 本组88例伤后均有原发性昏迷史，昏迷时间多数>30 min，多有头痛、头昏、频繁呕吐。入院时Glasgow昏迷评分（GCS）13～15分40例，9～12分19例，5～8分21例，3～5分8例。单侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大10例，伴烦燥不安、大小便失禁31例。同时伴枕骨骨折33例，骨盆和（或）四肢骨折14列，肋骨骨折11例，血气胸7例，肝破裂1例，脾破裂5例。
1.3颅脑CT表现 本组88例入院时颅脑CT均显示双额叶近颅底层面脑组织低密度区伴点灶样出血，部分出血多者融合成脑内血肿，其中中线无移位者45例，移位1.0 cm者10例；纵裂池内高密度8例，鞍上池、第3脑室、环池受压20例。伤后24 h复查颅脑CT，62例出现脑挫裂伤灶扩大融合，血肿周围的水肿范围多虽进行性扩大，常常超过血肿量体积的数倍。一般都有基底池消失，环池缩小，双侧侧脑室额角有明显受压的变化甚至消失，侧脑室额角间夹角明显增大，中线结构多有不同程度的移位。
1.4方法 本组88例保守治疗38例，手术治疗50例。在充分做好术前准备的情况下，患者应绝对卧床休息、保持气道通畅，对病情较轻者，密切监测意识、瞳孔、生命体征及动态头颅CT复查前提下，予以预防感染、止血、脱水、营养脑细胞、对症支持等治疗。对病情较重或在观察过程中病情加重者，应采取手术治疗，根据主要血肿部位采取冠状皮瓣切开头皮，清除坏死脑组织和脑内血肿，在中线留≥2.5 cm的骨折，以免损伤矢状窦，双侧创腔内置引流管引流，并去骨瓣减压以及气管切开术，术后严密观察减压骨窗张力及患者的意识状态，术后予以预防感染、止血、脱水、营养脑细胞、对症支持治疗。
2结果
本组88例患者，保守治疗38例，、手术50例，按照GOS评分标准：良好51例，中残18例，重残6例，植物生存5例，死亡5例，自动出院3例。其中自动出院3例中，有2例术后2周双瞳孔仍散大、光反射消失，需呼吸机通气，预后差，且患者家属无法承担高额费用而放弃，1例术后1月，呈植物生存状态，最终患者家属放弃治疗，自动出院。
3讨论
对冲性双额叶脑挫裂伤主要发生于后枕部着力的减速性损伤的患者，额叶脑组织在前颅窝底凹凸不平的骨嵴上移动碰撞所引起，多见于交通伤和坠落伤，多伴有枕骨骨折，枕部头皮挫伤，少量由前额冲击伤引起。由于着力时头颅突然停止运动，脑组织在颅内相对运动，额叶撞击颅前窝而致损伤[3]，这类患者伤情严重而且复杂，水肿消退缓慢，中线移位不明显或没有中线移位，病情变化迅速，一旦发生脑疝，往往来不及救治[4]。头颅CT检查因为颅底伪影的影响，前颅凹底的脑挫裂伤很容易漏诊对枕部着地，枕骨骨折的患者应引起重视，笔者认为能够在早期（伤后24h内）明确手术指征，及时把握手术时机对提高对冲性双额叶脑挫裂伤的预后具有重要意义。
3.1发病机制 对冲性双额叶脑挫裂伤的发病机制极为复杂。目前主要认为有如下几点：①枕部着力的减速对冲伤为主，另有一部分是前额接触的冲击伤。由于前颅底粗糙不平而造成额叶底部挫裂伤较重，导致急性脑血管扩张，脑水肿以及急性弥漫性脑肿胀的发生率高，且进行性加重[5]；②双额叶后部为视丘下部及脑干等重要结构，因为颅内压增高所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤，突发形成脑疝，又称为中央性脑疝。患者常病情突然恶化，由意识清楚迅速发展为昏迷，并双瞳孔散大，对光反射消失，继之呼吸停止、死亡；③双额叶与前额底部的血管如大脑前动脉及其分支受到大脑镰的卡压有关，加重脑血液循环障碍从而进一步加重脑水肿[1]，符合langfitt实验的颅内压容积/压力关系曲线现象，容积压力反应原理。因此对冲性双额叶脑挫裂伤患者的手术指征应适当放宽。
3.2对冲性双额叶脑挫裂伤的临床特点 ①由于双额底部脑组织水肿向后挤压牵拉脑底willis动脉环及其分支，头痛尤为突出且进行性加重，脱水剂止痛效果不持久。②患者入院时意识障碍轻或仅有精神症状，不易引起重视，伤后3～7 d，常突发病情变化，由神志清楚迅速昏迷，双瞳孔散大，光反射消失，很快呼吸停止，失去手术时机。③神经系统检查：除部分患者存在视神经盘水肿、颈项抵抗外，其它少有阳性特征，甚至意识变化前也无定位体征[1]。这与额叶为哑区有关。头颅CT检查主要有如下特点：①早期绝大部分患者对冲性双额叶脑挫裂伤不明显，甚至为阴性。②位于额叶底部的血肿量小，多为几毫升至十几毫升，增多也不明显。③双侧侧脑室额角明显受压甚至消失，额角夹角增大，环池消失。④中线结构多无移位。⑤患者伤后6～24 h复查CT脑挫裂伤范围及水肿可明显扩大。
3.3非手术治疗 对冲性双额叶脑挫裂伤无论就诊时临床表现轻重与否，均应与重型颅脑损伤看待；并与患者家属做好沟通，向患者家属讲清病情严重性及变化可能性、突然性等，以防病情突然变化时家属不理解。在治疗中应注意以下几点：①坚持严密观察患者的神志、瞳孔及生命体征变化，积极做好术前准备，患者应绝对卧床休息，避免大便用力、剧烈咳嗽、躁动，保持呼吸通畅，床头抬头15°～30°，以利颅内静脉回流，降低颅内压。②脱水剂应用：此类患者脑水肿持续时间长，常规应用甘露醇，可加用肾上腺糖皮质激素冲击、白蛋白、呋噻米。脱水剂减量应根据病情、头颅CT表现而定，脱水剂不易撤得快且早，否则易形成脑疝。③保持水、电解质平衡：由于大量使用脱水剂，应注意水、电解质平衡，反复检查血电解质，根据检查结果及时补充钾、钠、氯、钙，因为低钠、低氯状态下脑水肿会加重，减弱脱水剂的疗效。④预防应激性溃疡的发生：防止胃、十二指肠糜烂、出血，采用胃、肠粘膜保护剂及抑制胃酸分泌药物。⑤呼吸道治疗：使用抗生素，预防肺部感染，保持呼道通畅，必要时早期气管切开。⑥支持治疗：补充足够的能量，能进食以高热量，易消化食物为主，不能进食应鼻饲或予以静脉营养。⑦促进苏醒、营养神经细胞治疗。如纳洛酮、醒脑静等。
3.4手术治疗 在保守治疗的同时应严密观察病情变化，并及时复查头颅CT。手术时机的选择是提高患者生存率的关键，笔者建议有以下情况下应行手术治疗：①保守治疗过程中患者头痛明显加重、其意识障碍加重、GCS评分下降>3分，头痛剧烈、频繁呕吐，经加强脱水无改善；②患者由清醒变为意识障碍时，或者患者神志清楚，但伴有硬膜外和（或）硬膜下血肿或脑内血肿（幕上血量>40 ml或幕下血量>15 ml），或脑室系统明显受压且脑底池也明显变小甚至消失时[6]；③血压持续升高，脉压差加大，脉搏宏大有力，脉率变缓、呼吸加深变慢等Cushing现象出现了；④动态复查头颅CT示血肿量增加，额叶挫伤区水肿范围明显扩大占位效应明显，侧脑室额角受压明显，双侧脑室额角之夹角>120°，脑底池明显变小甚至消失等；⑤瞳孔散大，光反射消失，脑疝形成；⑥眼底检查视水肿明显。⑦双额叶脑挫裂伤手术时机的选择是提高患者生存率的关键，尤其是老年人、车祸、有高血压等患者病情恶化率高应适当放宽手术指征，可提高救治率[7]。
手术切口的选择应根据血肿的主要部位及减压部位决定。手术多采用冠状开颅双侧去骨瓣减压，避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生[8]，手术中应密切注意以下几点：①冠状皮瓣双侧额部开颅清除坏死脑挫裂伤组织，及去骨瓣减压，中线保留2～3 cm骨桥，方便悬吊硬脑膜，利于矢状窦止血，方便后期颅骨修补。②注意手术尽量轻柔，避免优势半球脑组织的再次损伤，减少患者术后并发症的发生；③双侧血肿部位应尽量充分暴露，便于操作，清除血肿及坏死脑组织并彻底止血。④要使颅内压相对平衡地降低，单侧解决不了问题，行双侧入颅手术。单侧减压后填塞效应消除，双侧压力不平衡，血管及挫伤脑组织受牵拉移位，造成迟发型脑内血肿而再次手术，加重患者的创伤且术后并发症多、预后差。⑤术后充分达到内外减压的目的，并使脑疝情况得到改善，可有效预防脑干的继发性损伤。
总之，通过本组88例对冲性双额叶脑挫裂伤的诊治分析，我们体会：对冲性双额叶脑挫裂伤病情复杂多变，一旦发生脑疝，死亡率较高，应予高度重视，切不可因患者意识清楚、无神经系统定位体征、CT中线无明显移位而放松警惕，应密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化、动态复查头颅CT，有手术指征时及时手术，可大大提高救治率，降低率病死、致残率，提高患者的生存质量。
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