改良乳突根治加鼓室成形术治疗中耳炎的手术配合

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【摘 要】目的：探讨和学习改良乳突根治加鼓室成形术的手术配合。方法：对25例中耳炎实行了改良乳突根治加鼓室成形手术。结果：大部分手术患者听力提高>15 dBHL者8耳，语言听力达应用水平者22耳，鼓膜愈合好者20例，未发现中耳炎复发及移植听骨排异现象。出院时，耳道宽大通畅，渗液少，修补后的鼓膜均无穿孔。结论：术前用物准备充足、熟练掌握手术步骤、认清手术过程中用到的特殊器械是本手术配合的关键。

【关键词】中耳炎；改良乳突根治加鼓室成形术；手术配合

【中图分类号】R764.92 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0620-01

改良乳突根治加鼓室成形术（也叫Ⅲ型鼓室成形术）是根治中耳病灶和重建鼓室传音结构的手术。目的是清除病灶，并修复鼓膜及重建听骨链，以提高听力。该手术应在慢性化脓性中耳炎急性炎症控制之后实施[1]。我们将配合过的25例鼓室成形术的体会报告如下。

1 临床资料

本组25例患者中，男15例，女10例，年龄10～50岁，平均32岁。术前诊断：胆脂瘤型中耳炎14耳，肉芽型中耳炎3耳，慢性单纯性中耳炎8耳。发病时间3年以上。入院时查见鼓室有分泌物，经清理分泌物后见鼓膜后上方穿孔14耳，中央性穿孔11耳。12耳见胆脂瘤上皮陷入上鼓室，残膜皆不充血；4耳残膜有钙化斑。耳咽管检查均通畅。听力呈传导性聋，气骨导差距20～38 dBHL。全麻20例，局麻5例。住院时间最长24天，最短15天，平均住院时间18天。出院时，耳道宽大通畅，渗液少，修补后的鼓膜均无穿孔。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 护士应在术前向患者介绍手术相关知识，解除患者的焦虑、恐惧、不安等不良心理状态。教会患者正确擤鼻、洗耳、滴耳的方法，防擤鼻不当分泌物由咽鼓管进入中耳引起感染。正确擤鼻的方法为单例鼻孔轻轻擤或将鼻涕吸入口中吐出[2]。术前1天洗头、沐浴（洗头、沐浴时用棉球堵塞外耳道，防污水流入耳内）。备皮是预防手术伤口外源性感染的重要措施，应剃除患侧耳廓周围头发（距发髻4～6 cm），女患者除剃耳廓周围头发外，应将余发向另一侧梳理或编成辫。叫患者避免受凉，预防感冒。嘱局麻患者术中避免咳嗽、打喷嚏等，如有咳嗽先兆或不适时应预先告知手术医生，以免引起不必要的损伤；全麻患者术前8 h禁食水。

2.1.2 器械与用物准备 （1）物品：小沙袋2个、肩枕1个；（2）仪器：磨钻箱、显微镜、电刀、负压吸引瓶1套；（3）器械：乳突根治包或包块包加乳突特殊器械7件（枪状镊2、眼科剪1、眼科镊1、乳突拉1、乳突剥离子1、吸引器头1）、耳科显微器械、碳钢器械、磨钻1套、双极和单极电凝器各1个；（4）药物：、5MG肾上腺素2支、生理盐水500ML、1MG地塞米松1支；（5）一次性物品：脑外切口保护膜1张、无菌套一个、明胶海绵1包、凡士林纱条1包、注射器10 ml 2支、5 ml 1支、显微镜套1个、14号T管或16号单腔尿管1根、绷带1个、11号及15号刀片各一个。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 （1）入室后按照手术安全核查表查对患者及手术名称、部位，建立静脉通道，暴露术野。（2）摆，患者头偏向健侧，肩下放一软枕，头两边各放一沙袋固定。（3）准备显微镜、负压吸引瓶、双极电凝、备电钻，均放于患者健侧。（4）全麻患者术中应注意观察患者。

2.2.2 洗手护士配合 （1）协助医生常规做耳后消毒及铺单，将各种仪器连接好。 （2）用10ml空针抽吸0.01%肾上腺素生理盐水8ml递给医生于耳周及耳道局部注射。对于全麻患者可以减少术中麻醉用量，同时可以起到止血作用。（3）先用耳显微镜探查发现右耳鼓膜紧张部完整，松弛部可见一痂皮，取出后见鼓膜内陷穿孔。（4）递给医生15号小圆刀常规耳后切口，切开皮肤、皮下组织及骨膜，显露筛区，切开外耳道后壁皮肤，向前分离至鼓环，掀起鼓耳道皮瓣，暴露中鼓室，发现鼓室内充满豆渣样新生物。（5）显微镜下用磨钻自筛区磨入，轮廓化乳突，见乳突腔内胆脂瘤样物，予以清除。同时准备20ml空针打水冲洗磨区（6）向前暴露鼓窦，见鼓窦内胆脂瘤样物，予以清除，鼓窦入口扩大。（7）磨除部分鼓膜盾板骨质，开放中、上鼓室，见听骨链被胆脂瘤样物及肉芽组织包裹，清除病变组织后，发现听骨链固定，分离蹬关节，小心取出骨、锤骨，清除上、中、下鼓室内豆渣样物。（8）探查面神经隐窝，取出其内豆渣样物。冲洗术腔，未见豆渣样物残留，镫骨完整，活动好。（9）切除鼓膜松弛部粘膜。取部分耳甲腔软骨（膜），塑型后以内置法置于鼓膜内侧修补松弛部。植入Spiggle钛质PORP（12915）于镫骨头，应用钛听骨行鼓室成型术的临床疗效观察是能够提高听力的[3]。异质听骨按连接要求可分部分赝复（partial assicular replacement prosthesis，PORP）和整体赝复（total assicular replacement prosthesis，TORP）。（10）递小圆针中线给手术医生缝合切口，耳后切口以褥式缝合，防止皮缘内卷，减少术后瘢痕瘤形成。乳突腔留置14FT管1根。外耳道填塞地塞米松明胶海绵，碘仿纱条。缝合耳后切口，加压包扎。（11）术毕，带管送至恢复室，麻醉清醒后安返病房。

3 体会

中耳炎手术患者如果感染控制不好，很容易复发。因此，手术过程中一定要严格注意无菌操作，手术切口皮肤消毒要严格。如果发现手术台上有污染物品，一定要及时更换，以免造成患者感染，复发中耳炎。所以，提高护理质量确保疗效对改良乳突根治加鼓室成形术治疗中耳炎是非常重要的[4]。

鼓室成形手术过程中要用到很多特殊的显微器械。因此，熟练掌握各种器械和使用方法，也是配合好该手术的关键。医生在使用磨钻时，洗手护士要用20 ml的注射器配合注水。因为在磨钻使用的过程中，组织局部温度会升高，造成损伤，因此注水可以降低磨钻头周围温度，减少组织损伤；另外，注水可以使手术野清晰，保证手术医生正常手术。由于手术野范围小，因此这就要求洗手护士在注水时，学会看显像系统。

手术结束后，在清理磨钻时，注意磨钻导线不能进水，只能用湿纱布擦干净。磨钻柄要用专门的清洗剂和剂清洗，绝对禁忌用清水冲洗，而且要绝对保证磨钻柄的干净，否则磨钻在运转的过程中，很容易发热，导致磨钻寿命下降。切割钻头很容易藏骨粉，因此在手术中，随时清理骨粉，以免影响钻速。另外，显微镜下手术非常精细，对于显微器械的要求也很严格，在清洗显微器械时一定要注意清洁、上油，防止显微器械损伤，影响手术。

参考文献：

[1] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，2005，866.

[2] 戴宝珍，陶祥龄.护理常规.上海：上海科学技术出版社，2000，176

[3] 张建中 宋毅，河北医药2005年 4月第27卷第4期

[4] 刘瑞媛，基础医学教育.山西：山西医科大学第一临床医院2001，3（1）