儿童原发性高血压诊治进展
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近年来，国内外多项队列研究［1～4］显示儿童时期高血压可持续到成年，并出现高血压相关的靶器官损害表现。儿童原发性高血压与肥胖及胰岛素抵抗综合征密切相关，随着超重及肥胖儿童增多，儿童原发性高血压患病率亦呈上升趋势。美国著名的Bogalusa心脏研究是迄今为止国际上历时最长的从儿童期追踪和评价心血管病危险因素远期危害的前瞻性队列研究，证明了成人动脉粥样硬化性心脏病的危险因素及其病理发展过程在儿童时期就已经出现和发生。在目前我国儿童人群中原发性高血压日益增多的情况下，重视儿童原发性高血压的防治工作意义深远。
儿童原发性高血压的流行情况
我国目前尚缺乏儿童青少年高血压全国范围内的抽样调查结果。近10年部分省市的调查显示［5］，学龄前儿童高血压患病率为2%～4%，学龄儿童为4%～9%。随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，肥胖儿童青少年中高血压检出率为20%～25%，是对照组的4倍［6］。
儿童原发性高血压的重要危险因素
血压受性别、年龄、身高、体重、遗传、生活环境、种族差异等多种因素影响，分析其高危因素主要包括以下几方面。
高血压家族史：父母高血压史可能是儿童青少年高血压患病的独立危险因素。一项2004年北京市6～17岁共19088名儿童青少年抽样调查［7］显示：儿童青少年高血压存在明显的家庭聚集性，父母高血压史与儿童青少年收缩压、舒张压呈显著正相关，父亲高血压、母亲高血压、双亲高血压者，子代患高血压的危险性与父母均无高血压史者相比，分别为1.688、1.559和1.273倍。van den Elzen等［8］的一项27年随访研究表明，儿童青少年高血压家族聚集性，不仅表现在与父母共享生活环境的儿童期，而且存在于与父母不同生活环境的成年期。因此可以推断，父母的遗传因素对于后代患病起着重要作用。
超重、肥胖和胰岛素抵抗：国内外多项研究表明超重和肥胖是原发性高血压的独立危险因素。侯冬青［9］等在“北京市儿童青少年代谢综合征研究”(BCAMS)中的研究认为体重指数(BMI)、腰围(WC)、体脂百分比(FMP)均是儿童青少年高血压的独立预测指标。
饮食习惯的影响：一项沿海地区儿童高血压及危险因素研究报告［10］显示经常食用高盐饮食的儿童高血压的患病率显著高于非口味偏咸的儿童，提示高血压发生与盐摄入量过多有关；经常饮用饮料是儿童发生高血压的危险因素之一。
环境因素：不合理的生活习惯、社会经济状况、家庭收入、父母受教育的程度、居住城市以及由高血压低发区向高发区迁移等均可影响儿童血压［11］。
低出生体重：早产儿，低体重儿是儿童高血压的危险因素，其具体机制目前还不清楚。
特殊基因型：在可能的候选基因组中，肾素血管紧张素-醛固酮系统、血管舒张因子、激肽系统和交感神经系统被认为与原发性高血压有关［12］。
儿童青少年高血压的管理
诊断与评估：不同时间3次及以上测量的血压水平均≥P95，即可诊断为高血压［13］，除外继发性因素方可诊断原发性高血压。对于确诊原发性高血压的患儿，首先要进行高血压程度的分级：①高血压1级：P95-P99+5mmHg；②高血压2级：≥P99+5mmHg。继之要对高血压靶器官损害及程度、其他心血管疾病及并发症进行评估。在评估基础上制定合理的治疗计划。
治疗：“中国高血压防治指南2010”［5］关于儿童高血压部分中提出，原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童与青少年应将血压降至P95以下；合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至P90以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病发病率。只要血压升高，即应进行非药物治疗，并且贯穿治疗始终。在高血压治疗过程中需定期监测血压及评价治疗效果。①非药物治疗：有关儿童原发性高血压非药物治疗疗效的大样本随机对照研究资料有限。主要措施包括控制体重；增加有氧锻炼，减少静态活动，每天看电视，玩电脑等活动要逐渐减少至＜2小时，每天运动时间至少为30分钟；调整饮食结构(包括限盐)，建立健康饮食习惯，碳水化合物、蛋白、脂肪分别占总热能的45%～50%、20%～25%、25%～30%。万燕萍等［14］对门诊诊断的高血压肥胖儿给予运动疗法及合理的饮食习惯干预治疗后，血压降至正常者达81.4%，血压好转者达15.7%。因为睡眠障碍与高血压有关，故改善睡眠质量有利于血压控制［15］。②药物治疗：原发性高血压出现以下任一种情况，即需要开始药物治疗，有高血压临床症状、高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6月后无效者。药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。高血压合并慢性肾病推荐ARB为首选药物，可联合应用利尿剂、钙拮抗剂；合并糖尿病、代谢综合征首选非药物治疗，降压药首选ACEI、ARB或钙拮抗剂，其次为利尿剂、β受体阻滞剂。
总之，随肥胖率增加，原发性高血压在儿童青少年中的发病率逐年升高，且对儿童青少年远期身体健康产生重要影响，呼吁全社会重视儿童原发性高血压的防治工作，逆转高血压相关靶器官损害，对于成人高血压的防治工作可起到事半功倍的效果。
参考文献
1 Chen W,Srinivasan SR,Ruan L,et al.Adult hypertension is associated with blood pressure variability in childhood in blacks and whites:the bogalusa heart study［J］.Am J Hypertension,2011,24(1):77-82.
2 张明明,米杰,王琍,等.北京市412例儿童18年后血压纵向对照调查［J］.中国循证儿科杂志,2006,1(3):187-192.
3 Bao W,Threefoot SA,Srinivasan SR,et al.Essential hypertension predicted by tracking of elevated blood pressure from childhood to adulthood:The Bogalusa heart study［J］.Am J Hypertension,1995,8(7):657-665.