芬太尼联合局部麻醉在斜视矫正术中的应用观察

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【摘要】 目的 探讨芬太尼联合局部麻醉在斜视矫正术中的应用情况。方法 将斜视患者随机分为实验组和对照组，对照组给予常规局部麻醉后手术，而实验组则在局部麻醉的基础上加用芬太尼后手术。术中观察收缩压、心率、呼吸、镇静评分、患者合作度评分、满意度评分、疼痛评分及术中眼心反射和术后恶心、呕吐等不良反应。结果 与基础值比较，实验组仅术中10 min的收缩压、心率升高；对照组术中各时点均显著升高；实验组呼吸频率下降。术中实验组镇静评分、合作度和满意度评分显著高于对照组，而疼痛评分、躁动、发生率显著低于对照组。两组眼心反射和恶心呕吐发生率无差异。术后4 h疼痛评分实验组显著低于对照组，术后8 h两组疼痛评分无差异。结论 芬太尼联合局部麻醉能够提高斜视矫正术中术后镇痛的满意度，安全有效。

【关键词】斜视手术； 芬太尼； 局部麻醉

目前大部分成年患者和青少年的斜视手术为局部麻醉。虽然手术时间较短，但患者多处于紧张焦虑和镇痛不全的状态[1]，此类患者术中、术后患者的反应均较重；而且由于患者在术中的配合欠佳，导致术后斜视的矫正不良现象亦存在。本院眼科在2005年3月~2007年12月期间，采用局部麻醉基础上联合芬太尼后手术，观察疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1．1 对象入选条件 选择2005年3月至2007年12月本院眼科斜视(含斜肌或直肌)矫正术患者，年龄12~60岁，共69例，男37例，女32例。入院后按入院顺序抽取随机分组号码，分为实验组35例，对照组34例。

1．2 麻醉方法 入室后，所有患者常规监测心电图、无创血压、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)，建立静脉通道后，常规鼻导管吸氧,氧流量4 L/min。术眼结膜囊滴0．4%盐酸奥布卡因滴眼液两次(间隔2 min)。术中在术区球结膜下注射2%利多卡因后进行手术。实验组则在常规术区消毒的同时缓慢静脉推注芬太尼0．05~0．1 mg(通常手术前5 min给药)。

1．3 主要指标的记录与测定

1．3．1 血流动力学和呼吸变化 分别记两组患者手术前2 min(Ｔ0)、手术开始时(T1)、手术开始后5 min(Ｔ2)、术毕时(T3)患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)及用Perkins压平眼压计测健眼眼压(IOP)。

1．3．2 Ramsay镇静评分[2] １分，患者焦虑(或激动不安)；２分，患者平静合作，具有定向力；３分，嗜睡，能听从指令；４分，患者入睡，大声呼唤反应敏捷；５分，患者入睡，大声呼唤反应迟钝；６分，入睡，对刺激无反应。分别于手术开始时、术中10 min、20 min、30 min进行4次术中镇静评分。并于术毕记录镇静评分。

1．3．3 合作度评分 由术者评定，５~１分(非常合作~非常不合作)，４分以上为良好。

1．3．4 术后患者满意度评分５~１分(非常满意~非常不满意)，４分以上为良好。

1．3．5 术中VAS疼痛评分[3]及术后2、4、8 h两组疼痛随时间变化的差异。术中VAS评分在术后回忆记录。

1．3．6 术中镇痛效果 显效:为无任何疼痛,安静全身放松;有效:术中感到轻微眼痛可忍受,肢体轻微扭动;无效:疼痛难忍,四肢紧张,烦躁,高声喊叫。

1．3．７ 术中不良反应:包括眼心反射、低氧血症、躁动、及恶心呕吐等。

1．3．8 术后不良反应:两组主要不良反应恶心呕吐的发生率。

1．4 统计学处理 采用软件为 SPSS 11．0。两组患者在各时间点收缩压、心率、呼吸、疼痛评分以及Ramsay评分的变化趋势采用重复测量资料的方差分析；组内各时间点与基础值之间的比较采用配对ｔ检验；各时间点两组之间的比较采用两独立样本ｔ检验；两组患者满意度和合作度比较采用秩和检验法；对两组各种不良反应采用卡方检验进行比较，P

2 结果

两组间年龄、性别等一般情况对比无差异。

2．1 两组患者手术时间皆在60 min内,各个时间点的ＳｐＯ2皆为96%~100%,差异无统计学意义(Ｐ>0．05)。两组患者的平均动脉压、心率、眼压存在差异有统计学意义(Ｐ

2．2 两组镇痛效果比较 实验组总有效率为100%［总有效率=(显效+有效)/总例数*100%］，而对照组的总有效率为82．4%，两组间差异有统计学意义(Ｐ

2．3 评分结果 两组不同时间点各评分的变化，见表3。实验组术中10、20、30 min Ramsay评分显著高于对照组，对照组术中、术后2、4 h VAS评分显著高于实验组(P

2．4 不良反应 术中实验组患者躁动和的发生率显著低于对照组,术中和术后其他不良反应在两组间无统计学差异见表4。

3 讨论

眼科手术中，尤其是斜视手术，牵拉斜肌和内直肌，最可能产生疼痛不适[4-5]。常规给局麻药加镇静剂难以避免镇静不足或过度，眼科手术铺巾覆盖患者的头颈部不利于监控患者的麻醉深度。全身麻醉气管插管操作过程较为烦琐，费用高；静脉麻醉难以准确调控麻醉深度等问题对眼科手术是一个挑战。

芬太尼为阿片受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，镇痛作用产生快，但持续时间较短，用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，也用于各种原因引起的疼痛[6]。本实验采用在利多卡因局部麻醉的基础上加用少量芬太尼静脉推注的方法，与常规的单纯局部麻醉相比，其优点较多：①增加了血液动力学和眼压的稳定性：实验组的平均动脉压、心率在术中的变化不大，而对照组的平均动脉压、心率均有明显升高；实验组的眼压在术中有明显的下降，而对照组的眼压在术中则有明显升高;②改善了镇痛、镇静效果，增加了患者在术中和术后的满意度及合作度：实验组和对照组的镇痛总有效率分别为100%和82．4%;③减少患者术中和术后的不良反应。但是，与对照组相比，实验组并不能有效减少术中眼心反射及术后恶心呕吐，考虑与手术操作牵拉眼肌，尤其牵拉内直肌和斜肌较易发生眼心反射以及芬太尼此类药物本身易导致恶心呕吐等原因有关[7]。

本研究显示芬太尼联合局部麻醉的方法较常规，局麻方法能较为有效控制术中疼痛及焦虑问题，是一种安全、有效、可行的新的眼科麻醉方式。

参考文献

［1］ 陈红斌，陈家祺，陈秉学，等．眼科麻醉的现状分析与发展思路．国际眼科杂志，2005,5(5):890-892．

［2］ Ramsay MA,Savege TM,Simson BR,et al.Controlled sedation with alphaxalone-alphadlone.Br Med J,1974,2(1):656-659.

［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学.人民卫生出版社,2003:546,542-545.

［4］ 麦光焕．斜视手术并发症．中国斜视与小儿眼科杂志，1997,5(1):45-47.

［5］ 赖铭莹，唐仕波，李加青．表面麻醉结合球结膜浸润麻醉下黄斑部疾病的玻璃体视网膜手术．中山大学学报：医学科学版，2004,25(2):187-189.

［6］ 吕秀芹.枸橼酸酚酞尼静安异丙酚符合麻醉用于人工流产的研究.中国妇幼保健,2005,20(20):2647.

［7］ Eltzsching HK,Schroeder TH,Eissler BJ,et al.The effect of remifentanil or fentanyl on postoperative vomiting and pain in children undergoing strabismus surgery.An Esth Analg,2002,94:1173.